Научные исследования, посвященные определению состояния органов, тканей и жидкостей организма в постмортальном периоде, имеют более чем вековую историю. В настоящее время данное направление продолжает развиваться и совершенствоваться. Значительная часть работ посвящена изучению давности и прижизненности образования механических повреждений [1—11]. При расследовании преступлений против здоровья и жизни граждан, сопровождающихся причинением множественных повреждений (нередко несколькими субъектами), следственными органами ставится вопрос о последовательности их образования, что является весьма важным при реконструкции событий, предшествовавших смерти.

Цель данной работы — осветить состояние проблемы установления последовательности образования повреждений и перспективности некоторых методологических приемов, применяемых при ее решении.

Как показывают данные литературы [12—21], более благоприятная ситуация сложилась в отношении диагностики очередности образования переломов. Так, установлено, что при множественных огнестрельных переломах плоских костей радиальные трещины, отходящие от второго отверстия, доходят до трещин, идущих от первого отверстия, и упираются в них. Ряд авторов [15—18] подтвердили диагностическую ценность данного признака, а также выявили дополнительные критерии: 1) трещины входного и выходного отверстия первого выстрела, как правило, более обширные и многочисленные, чем трещины, идущие от отверстий, образованных вторым выстрелом; 2) у входного отверстия от первого выстрела могут образоваться дугообразные трещины, расположенные на небольшом расстоянии от дефекта наружной костной пластинки; 3) если входное отверстие второго выстрела расположено на трещине, образовавшейся от первого выстрела, то оно может не иметь других трещин. Данный признак в отечественной литературе широко известен как признак Шавиньи, а также как признак Шавиньи—Никифорова. Однако следует отметить, что в зарубежной литературе он описывается как правило Паппе (Puppe’s rule) [15—18].

При установлении последовательности образования переломов костей черепа учитывалось, что на повторное внешнее воздействие данное образование реагирует не как цельная конструкция, а отдельными составными элементами. Характер силовых напряжений в этих новых условиях определяется формой фрагментов, образовавшихся вследствие первичного разрушения. Само же разрушение частей черепа происходит в каждом отдельном случае в соответствии с формой фрагмента, направлением и величиной внешнего воздействия. Так, при воздействии в горизонтальной плоскости, если повторный удар совпадает по траектории с первично возникшей трещиной, то процесс разрушения может ограничиться ее пределами и получить ее дальнейшее развитие (так называемый прирост). Если повторное воздействие совпадает с траекторией, но обратно направлено, то прирост осуществляется за счет содружественного развития обеих ветвей первичной трещины. Поперечно направленное внешнее воздействие вызывает мгновенное смыкание первично возникшей трещины. Смещение места внешнего воздействия по длине трещины к месту ее затухания может вызвать прогибание краев излома и увеличение зоны выкрошивания по краям наружной пластинки. Если первичная трещина образовалась в результате локального разрушения, то на ее протяжении можно диагностировать две самостоятельные, изолированные друг от друга зоны выкрошивания краев излома со стороны наружной пластинки [20]. Также авторами выявлен ряд достоверных признаков разрушения внутренней компактной пластинки костей свода черепа, позволяющих устанавливать очередность ударных воздействий, когда решение этого вопроса по характеру переломов на наружной костной пластинке затруднено [19].

Изучая морфологические особенности переломов ребер при двукратном сдавлении, установили, что их локализация зависит от сочетания направлений внешних воздействий и формы грудной клетки, что позволяет повысить точность экспертизы при определении последовательности возникновения повреждений [20]. При двойной компрессии грудной клетки в двух взаимно-перпендикулярных областях часто отмечается возникновение неполных переломов ребер с нарушением целости костной пластинки на стороне сжатия, наиболее часто они проходят по лопаточной и околопозвоночной анатомическим линиям. При первичной компрессии грудной клетки в переднезаднем направлении в зоне наибольшего сгиба (подмышечные линии) возникает перелом с разрушением только внутренней костной пластинки в виде желобоватого углубления или валикообразного вспучивания компактного вещества с небольшими продольными трещинами. При повторной компрессии во фронтальной плоскости происходит разгибание ребер в боковых отделах, прежде всего в зоне уже имеющихся «атипичных переломов». В результате этого концы отломков на внутренней пластинке расходятся, а наружная пластинка изгибается, формируя слабовыраженное углубление с мелкими продольными трещинами, а также с отщеплением самого поверхностного слоя компакты в виде тонких мелких чешуек, одним краем связанных с компактой [21].

Изучая повреждения костей таза при повторном воздействии внешней силы, Б.А. Саркисян [13] установил, что при сагиттально-фронтальной последовательности нанесения ударов формируются признаки дополнительной травматизации в области первичного перелома — отломки горизонтальной ветви лонной кости на стороне удара вклиниваются друг в друга, возникает выкрошивание компактного вещества, скол компакты в виде тонких пластинок. При фронтально-сагиттальном ударе таких признаков не возникает.

Особого внимания заслуживают работы, посвященные диагностике последовательности образования огнестрельных ранений. С этой целью предложено использовать следующие критерии: 1) интенсивность (степень выраженности) пояска обтирания при выстреле из хорошо вычищенного ствола при первом выстреле бывает, как правило, меньше, чем при последующих; 2) при первом выстреле из смазанного ствола могут быть выявлены следы смазки по всей окружности пулевого отверстия (выявляются в УФ-лучах и методом ИК-спектроскопии), но следует учитывать, что при применении смазанных пуль следы их смазки остаются вокруг входного отверстия после каждого выстрела [15, 22].

На практическом экспертном материале установлены признаки, позволяющие определить последовательность нанесения двух пулевых ранений, проникающих в плевральные полости: 1) раневой канал в легком от первого выстрела благодаря спадению легочной ткани обычно смещается по отношению к частям канала в грудной клетке, поэтому при втором проникающем ранении повреждения на легком отсутствуют либо повреждаются только периферические его части; 2) раневой канал в легком от первого выстрела, как правило, более обширен, стенки его в большей степени пропитаны кровью, чем канал от второго выстрела [16].

При ранениях, проникающих в брюшную полость, установлено, что входное и выходное повреждения желудка и кишечника, причиненные первым выстрелом, всегда более обширные за счет разрывов краев, чем соответствующие повреждения от второго выстрела, размер которых не превышает диаметра пули [16, 22].

Оригинальные исследования проведены по изучению колото-резаных ран, при нанесении которых использовали наборы ткани ярких цветов. Установлено, что ножи переносят волокна текстильных тканей повреждаемой одежды. Предложен метод установления первого и второго повреждений одежды и соответствующих им ран, основанный на обнаружении волокон от предыдущего воздействия в последующем [23].

Наибольшие трудности возникают в случаях определения последовательности причинения повреждений, нанесенных в короткие временные интервалы незадолго до смерти. Правильность оценки их невозможна без понимания динамики и особенностей ответных реакций и процессов, развивающихся в организме после травмы. Характер и степень выраженности таких изменений зависят от многих факторов, что создает значительные трудности при их оценке. До настоящего времени критериями очередности образования ран являются обнаруживаемые гистологическими и гистохимическими методами изменения в тканях, обусловленные сосудистой реакцией, отечностью, воспалительными, некротическими и регенеративными изменениями [24—26]. Гистологически последовательность нанесения повреждений определяется по процессам воспаления и регенерации: чем дольше человек жил после получения повреждений, тем ярче выражена реакция. Для ссадин установлены следующие временные интервалы, позволяющие дифференцировать последовательность их образования: 1, 3—6, 6, 12, 16, 24—48 ч. В качестве критериев оценки предложены присутствие и состояние ряда клеточных элементов крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты) и ткани кожи (клеток эпидермиса). Для кровоизлияний выделяют промежутки: первые минуты, 30—40 мин, 1, 6, 6—12, 12—24 ч, 2-е, 7—10-е, 9—10-е, 17—18-е сутки. Диагностическими признаками являются выраженность отека и воспалительных реакций, состояние сосудов и клеток (лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов, лаброцитов, фибробластов, эритроцитов). Для ран определены следующие временные интервалы: первые минуты после ранения, 30—40 мин, 1—2, 3—4, 4—8, 8—12, 12—16, 24—48 ч [27].

Поскольку при любом повреждении нарушаются межклеточные взаимодействия [28], проведено исследование количественных и качественных показателей информационных молекул — цитомединов, выделенных из мышечной ткани последовательно причиненных колото-резаных ран, нанесенных в короткие временные интервалы. Установлено, что цитомедины из первых двух повреждений оказывают тормозящее влияние на гемостаз и активирующее — на фагоцитоз, а пептиды из двух последующих повреждений дают обратный эффект. Определены сильные прямые корреляционные связи между биологической активностью цитомединов и последовательностью причинения ран [11, 29, 30]. Однако данный способ трудоемкий, продолжительный по времени и требует наличия специального оборудования и обученного персонала.

На основании анализа данных литературы можно отметить, что проблема определения последовательности повреждений мягких тканей окончательно не решена.

В первую очередь это обусловлено значительным количеством эндогенных и экзогенных факторов, существенно влияющих на изменения в посттравматическом периоде. Существующие данные о влиянии ряда эндо- и экзогенных факторов на морфологические проявления репаративных процессов, их качественные и количественные признаки зачастую противоречивы, малоинформативны и изучены без учета их многофакторных взаимозависимостей [31]. Действие повреждающего фактора не ограничивается местными изменениями органов и тканей, возникает общая реакция организма на механическую травму [32]. При этом мышечная ткань, так же как и кожа, на воздействие патогенного агента реагирует как целостная система. По данной причине изолированное изучение повреждений будет приводить к значительному разбросу результатов, соответственно погрешность будет велика. С нашей точки зрения, перспективным является подход, сущность которого заключается в том, что с целью минимизации влияния внешних и внутренних факторов при повреждении мышечной ткани необходимо исследовать также и интактные участки, а о выраженности реакции судить по различию между полученными при этом показателями. Предшествующий опыт нашей работы свидетельствует о перспективности данного методологического приема при решении вопроса о последовательности образования повреждений мышечной ткани. Так, при проведении исследований по установлению последовательности нанесения колото-резаных ран путем определения степени выраженности воспалительной реакции установлено, что в мышечной ткани из стенки раневого канала последовательно причиненных ран наблюдаются значительные изменения в водно-электролитном балансе. Это проявляется увеличением содержания воды, вымыванием калия и повышением концентрации натрия. Данные изменения наиболее выражены в ранее нанесенных повреждениях: чем более выражена воспалительная реакция, тем раньше нанесено повреждение. Было установлено, что возраст, пол, наличие алкоголя в крови, причина и давность наступления смерти не оказывают существенного влияния на определение последовательности причинения ран. При этом выраженность исследуемых показателей оценивали и в рядом расположенной интактной ткани [33—35]. Данный подход позволил устанавливать последовательность причинения премортальных ран, нанесенных в короткие временные интервалы, что позволило разработать новую медицинскую технологию, получить разрешение на ее применение [36]. Полученный результат свидетельствует о методологически верном подходе к достижению поставленной цели, указывает на перспективность дальнейших поисков в данном направлении.