Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (cин. геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит) — острое вирусное заболевание с природной очаговостью, вызываемое РНК-содержащими вирусами рода Хантавирус (Hantavirus) семейства Буньявириде (Bunyaviridae).
Основными этиологическими агентами, вызывающими геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС), на территории Российской Федерации являются вирусы серотипов Пуумала (Puumala) и Добрава (Dobrava) [1, 3].
Резервуаром возбудителя являются мышевидные грызуны (преимущественно полевки), у которых возбудитель выделяется с калом и мочой. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами. От человека к человеку инфекция не передается [1].
Мужчины болеют ГЛПС в 2—4 раза чаще, чем женщины, при этом 75% заболевших — в возрасте от 20 до 50 лет. Заражение происходит в основном в летне-осенний период (июль—октябрь), как правило, во время посещений леса, выездов на рыбную ловлю, охоту, а также при работе в садах, на огородах и проживании на дачах [4].
Наиболее часто случаи ГЛПС регистрируют в Дальневосточном регионе, однако данное заболевание может встречаться и в других административных территориях Российской Федерации. Так, зимой 2001—2002 и 2006—2007 гг. в центральных областях России (Воронежская, Липецкая, Орловская, Тамбовская, Рязанская, Курская) были зарегистрированы крупные вспышки ГЛПС (всего около 800 случаев), обусловленные в большинстве наблюдений вирусом серотипа Добрава [5].
Патогенез ГЛПС во многом обусловлен выраженной вазотропностью вируса с поражением эндотелия и развитием геморрагического синдрома. В повышении проницаемости сосудов и повреждении тканей при ГЛПС также большое значение имеет перепроизводство цитокинов и TNF-α инфицированными моноцитами и макрофагами [6].
Повреждение сосудов при ГЛПС происходит в различных органах, что приводит к поражению почек, легких, сердца, головного мозга, печени и формированию синдрома полиорганной недостаточности.
Хантавирусные антигены обнаруживаются в эндотелиоцитах гипофиза и почечных канальцев с фокальным распределением в корковых и медуллярных областях почек [7].
Следует отметить, что поражение ренальных кровеносных сосудов, играя существенную роль в развитии почечного синдрома и нарушения клубочковой фильтрации, не сопровождается деструктивными изменениями гломерулярного аппарата [8].
Клиническое течение ГЛСП отличают манифестантность и динамизм. Инкубационный период составляет от 3 до 46 сут, в среднем 15 дней [9].
Лихорадочный период начинается ознобом и быстрым повышением температуры до 39,5—40,5 оС, которая остается высокой в течение 2—6 дней.
Больные предъявляют жалобы на головную боль, ощущение жара, боль в мышцах и пояснице. Сознание у больных нередко спутанное, могут выявляться положительные симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц.
При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»). Слизистая оболочка зева полнокровна, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь.
У многих больных отмечается тромбогеморрагический синдром различной степени выраженности.
Характерные проявления поражения почек — одутловатость лица, пастозность век, положительный симптом Пастернацкого, развитие олигурии, переходящей иногда в анурию. В моче существенно повышено содержание белка (до 60 г/л), может быть микрогематурия, в осадке обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда длинные грубые «фибринные» цилиндры Дунаевского, нарастающая азотемия. Следует учитывать, что в период выраженных клинических проявлений ГЛПС даже незначительное травматическое воздействие (поколачивание по поясничной области, неосторожная транспортировка больных) может приводить к разрыву почек.
Патоморфологические изменения характеризуются прежде всего ярко выраженным поражением мелких кровеносных сосудов в виде очаговых дистрофических, отечно-деструктивных и некробиотических изменений их стенок.
У умерших отмечаются кровоизлияния в различные органы, отек периваскулярных пространств в головном мозге, отек стромы почки, поражение канальцевого аппарата почки (деструкция, некроз), которые обусловлены расстройством кровообращения. Наблюдаются дистрофические и некротические изменения клеток надпочечников, гипофиза, печени, миокарда и др. Наблюдается системное поражение артериол, капилляров, венул с развитием воспалительных и деструктивно-некробиотических процессов, а также серозно-геморрагический отек межуточной ткани в различных органах и тканях.
Наибольшие морфологические изменения развиваются в почках, надпочечниках и гипофизе, где обнаруживают отечно-деструктивные процессы в сосудах всех калибров, участки кровоизлияний и очаги некрозов вокруг тромбированных мелких сосудов.
При ГЛПС нередко возникают повреждения слизистой оболочки желудка, проявляющиеся выраженными нарушениями кровообращения, дистрофическими и некробиотическими процессами с развитием острых эрозий и язв, нередко приводящих к смертельным кровотечениям [10].
Несмотря на то что летальность при ГЛПС довольно высока — согласно данным литературы [4, 11], колеблется в диапазоне 5—15% и может достигать 22% от числа всех заболевших — судебно-медицинская диагностика ГЛПС представляет определенные трудности. Это во многом обусловлено как ограниченными возможностями использования специальных лабораторных методов для выявления возбудителя при проведении судебно-медицинского исследования, так и недостаточным знанием судебно-медицинскими экспертами данного вида инфекционной патологии.
В этой связи нам представляется интересным случай из экспертной практики.
Больной Ч., 46 лет, постоянно проживающий в Москве, поступил на стационарное лечение в лечебно-профилактическое учреждение Московской области на 3-и сутки от начала заболевания с жалобами на повышение температуры до 38,6—39,0 оС, слабость, головную боль, двукратный жидкий водянистый стул.
Согласно анамнестическим данным, за 2 мес до начала заболевания выезжал в низовья Волги, а за несколько дней до ухудшения самочувствия — в Московскую область, где проживал на даче. При поступлении в лечебно-профилактическое учреждение состояние расценено как среднетяжелое, гемодинамика стабильная. Обращала на себя внимание гиперемия кожи, преимущественно в верхней части туловища. В 1-е сутки нахождения больного в стационаре отмечено снижение количества выделяемой мочи и выраженные изменения лабораторных показателей: лейкоцитоз 14·109/л с резким сдвигом формулы влево до миелоцитов, гемоконцентрация — гемоглобин 179 г/л, гематокрит 54,0%.
Отмечались колебания уровня сахара крови от гипергликемии (12,3 ммоль/л) до гипогликемии (1,2 ммоль/л); значительное повышение содержания уровня АЛТ, АСТ, билирубина и снижение количества общего белка до 20,4 г/л, а также повышение показателей креатинина и мочевины, тромбоцитопения (32·1012/л) и гипокоагуляция.
На основании полученных данных был выставлен предварительный диагноз: «Острый гастроэнтерит средней тяжести. Дегидратационный синдром I степени».
В течение суток наблюдалось резкое ухудшение состояния больного за счет развития отека легких на фоне нестабильной гемодинамики, что потребовало перевода больного на искусственную вентиляцию легких. Через 16 ч после поступления в стационар наступила клиническая смерть, в результате проведения реанимационных мероприятий через 20 мин жизнедеятельность была восстановлена.
В постреанимационном периоде сохранялись угнетение сознания до глубокой комы, нестабильность гемодинамики и выраженная дыхательная недостаточность за счет интерстициального отека легких. В клинической картине отмечены разлитая гиперемия кожного покрова, отсутствие перистальтики кишечника, геморрагическое отделяемое по желудочному зонду, анурия. Несмотря на проводимую терапию, через 40 ч пребывания в стационаре больной Ч. умер.
Окончательный клинический диагноз: «Острое экзогенное отравление неизвестным ядом (гемагглютинирующий яд). Острый деструктивный панкреатит. Панкреатогенный шок (27.08.10). Острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Двусторонняя пневмония. Полиорганная недостаточность. Тромбоэмболия легочной артерии, мелких ветвей. Остановка кровообращения, сердечно-легочная реанимация от 27.08.10. Постреанимационная болезнь. ДВС-синдром. Гипертоническая болезнь I степени. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Узловой нетоксический зоб».
Результаты судебно-медицинского исследования трупа гр-на Ч.
Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной 180 см. Трупные пятна ярко-розовые, разлитые, интенсивные, располагаются на лице в лобной, щечных областях, циркулярно охватывают шею, располагаются на заднебоковых поверхностях спины и верхних конечностей, в нижних отделах передней брюшной стенки, по всем поверхностям бедер и голеней, на тыльной поверхности стоп. В области лопаток, ягодиц, икроножных мышц кожный покров бледно-серого цвета с желтоватым оттенком, на фоне которого отмечаются множественные рассеянные мелкоточечные кровоизлияния. Мягкая мозговая оболочка утолщена, с сетью расширенных кровеносных сосудов, под ней множественные мелкие (0,1—0,2 см) рассеянные кровоизлияния, ткань головного мозга отечная, дряблая, желудочки головного мозга значительно расширены. В правой и левой плевральных полостях по 700 мл серозной жидкости, верхние доли легких эмфизематозно вздуты, нижние — плотные. В пищеводе, желудке и на всем протяжении кишечника буро-коричневое вязкое слизистое содержимое; стенка желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки резко утолщена, отечна, складки сглажены, уплощены; по всей поверхности слизистой сеть расширенных мелких сосудов с множественными мелкими кровоизлияниями. Печень размером 24×20×12×8 см, массой 1710 г. Поверхность печени гладкая красно-коричневая с множественными мелкими участками втяжения глубиной 0,1—0,2 см, желтого цвета, диаметром около 0,3 см, сливающимися между собой. На разрезе ткань печени зернистая, красно-вишневого цвета, неоднородная с множественными мелкими участками желтого цвета. Почки увеличены, левая 14×8×7 см, правая 15×8×6,5 см, дряблой консистенции. Капсула снимается легко, на разрезе корковый слой бледного цвета, мозговое вещество почек полнокровное, багрово-красное, переполненное кровью.
Выявлено массивное кровоизлияние в подкожно-жировую клетчатку левого бедра, которое могло образоваться вследствие проведения пункции бедренной вены на фоне геморрагического синдрома.
При гистологическом исследовании выявлены выраженные множественные участки кровоизлияний и очаги некроза вокруг тромбированных мелких сосудов, с преобладанием фибриновых тромбов, в миокарде, головном мозге, почках, легких, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта; множественные рассеянные кровоизлияния в вещество головного мозга, в передней доле гипофиза, подслизистом слое почечной лоханки, в слизистой оболочке желудка и кишечника; деструктивные изменения, некрозы и кровоизлияния в паренхиме печени и селезенки. В почках — отек, сдавление стенок канальцев и собирательных трубочек, явления тубулонекроза и десквамативного нефроза при сохранности гломерулярного аппарата.
Помимо этого были отмечены гистологические признаки геморрагического гастроэнтероколита, умеренно выраженного серозного миокардита, острой очаговой эмфиземы легких и полнокровия сосудов внутренних органов.
Учитывая анамнез заболевания, клиническую картину с проявлением полиорганной недостаточности, а также выраженные макроскопические проявления геморрагического синдрома, при судебно-медицинском исследовании трупа гр. Ч. заподозрили геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. Для верификации диагноза часть секционного материала (фрагменты ткани печени, почек, селезенки, легких, головного мозга, толстой и тонкой кишки) была направлена для проведения вирусологического исследования в лабораторию эпидемиологии природно-очаговых инфекций. По результатам проведенного исследования методом ПЦР выявлены РНК вирусов Hantavirus spp. в тканях печени, почек, селезенки, головного мозга, методом флюоресцирующих антител (МФА) обнаружены специфические антитела к вирусу Пуумала (титр 1:512) и специфические антигены во всех исследованных органах.
Судебно-медицинский диагноз: «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — очаговые дистрофические, отечно-деструктивные и некробиотические изменения в стенках кровеносных сосудов головного мозга, легких, печени, селезенки. Отек, сдавление стенок канальцев и собирательных трубочек, явления тубулонекроза и десквамативного нефроза при сохранности гломерулярного аппарата почек. Обнаружение методом ПЦР РНК вирусов Hantavirus spp. в тканях печени, почек, селезенки, головного мозга, обнаружение МФА специфических антител к вирусу Пуумала (титр 1:512) и специфических антигенов во всех исследованных органах.
Осложнение: ДВС-синдром (неравномерное кровенаполнение внутренних органов, полимикротромбоз сосудов легких, множественные геморрагии в слизистую оболочку желудка, серозные оболочки, кожные покровы туловища). Геморрагический шок. Отек легких, двусторонний гидроторакс. Острый серозный миокардит».
Таким образом, установить этиологию имевшейся у гр-на Ч. патологии удалось посредством анализа анамнестических данных, клинической картины, секционного исследования трупа, проведения гистологического и вирусологического исследования.
Московский регион не является эндемичным по ГЛПС, поэтому врачами клинических специальностей и судебно-медицинскими экспертами не уделяется должного внимания данной инфекционной патологии. Однако приведенный нами пример показывает, что проблема судебно-медицинской диагностики ГЛПС актуальна и для центральных регионов нашей страны.
Полиморфизм клинических, макро- и микроскопических изменений во внутренних органах затрудняет судебно-медицинскую диагностику ГЛПС. В связи с этим для предупреждения экспертных ошибок судебно-медицинским экспертам необходимо помнить об этиологии данной инфекционной патологии, особенностях эпидемиологической составляющей клинической картины, макро- и микроскопической картины изменений во внутренних органах. Так, основные патоморфологические изменения при ГЛПС характеризуются поражением стенок мелких кровеносных сосудов внутренних органов в виде очаговых дистрофических, отечно-деструктивных и некробиотических изменений при отсутствии в них выраженных воспалительных изменений, а также отеком, сдавлением стенок канальцев и собирательных трубочек, явлениями тубулонекроза и десквамативного нефроза при сохранности гломерулярного аппарата почек.
Для окончательной дифференциальной диагностики между ГЛПС и другими заболеваниями и патологическими состояниями, сопровождающимися поражением почек, печени, головного мозга в сочетании с проявлением геморрагического синдрома, необходимо использовать специальные лабораторные методы исследования, в том числе ПЦР и МФА для обнаружения РНК-вирусов, специфических антигенов возбудителя и антител в секционном материале.