События XX и начала XXI века (в частности, авария на японской атомной станции Фукусима-1) свидетельствуют о том, что возможность возникновения крупномасштабных чрезвычайных ситуаций радиогенного характера стала реальностью. В подобных условиях весьма вероятны массовые поражения людей с развитием у них острой лучевой болезни, нередко заканчивающейся летально [1]. В этой связи очевидно, что врачи-специалисты в области судебной медицины должны иметь объективное представление об особенностях организации и производства экспертизы при данном виде травмы. Вместе с тем ввиду относительной редкости случаев острых радиационных поражений в экспертной практике указанные вопросы недостаточно освещены в отечественной и зарубежной специальной литературе. Сказанное выше побудило авторов обобщить собственный многолетний опыт проведения таких экспертиз, представив его в виде практических рекомендаций, излагаемых в настоящей публикации.
Прежде всего следует иметь в виду, что порядок судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших от острой лучевой болезни, имеет ряд особенностей, определяемых радиационной обстановкой, сведения о которой должны быть предоставлены ответственному за экспертизу эксперту до начала исследования. При этом следует принимать во внимание возможное загрязнение радионуклидами кожного покрова трупа и/или содержание радиоактивных веществ в организме погибшего. В этой связи до начала судебно-медицинского исследования трупа, если есть подозрение на поражение радиоактивными веществами, физик-дозиметрист, вызванный следственными органами, проводит тщательный дозиметрический контроль одежды на трупе (в случае ее наличия) и самого трупа. Одежда снимается и в зависимости от уровня радиоактивного загрязнения либо подлежит предварительной механической дезактивации, либо без проведения таковой подвергается исследованию экспертом.
В тех случаях, когда при дозиметрическом контроле определяется радиоактивное загрязнение кожного покрова трупа, его тщательно осматривают, чтобы установить, имеются ли на теле пострадавшего иные загрязнения, которые могут иметь значение для расследования аварийного события. При отсутствии таковых кожный покров трупов также подлежит механической дезактивации, для чего его троекратно обмывают хозяйственным мылом или обычным стиральным порошком с последующей дополнительной обработкой специальными средствами (препараты «Защита», «Радез» и др.) [2]. Ввиду того что подобная обработка может повлечь за собой утрату и/или существенное видоизменение наружных повреждений как по выраженности, так и по размерам, до начала дезактивационных мероприятий необходимо выполнить подробное описание внешних изменений на теле погибшего параллельно с их фото- и видеозаписью.
Продолжительность работы с трупом в случаях загрязнения радиоактивными веществами должна быть такой, чтобы не допустить превышения поглощенной дозы сверх разрешенных нормативных уровней согласно параметрам «Норм радиационной безопасности» НРБ-99 РФ [3] , согласованным с МАГАТЭ.
Загрязнение трупа радиоактивными веществами считается опасным для работы медицинского персонала, если мощность экспозиционной дозы на расстоянии 1—1,5 см от поверхности тела превышает 100—200 мР/ч [4]. Если перечисленные выше дезактивационные мероприятия не обеспечивают соблюдения допустимых уровней облучения медицинских работников, устанавливают контрольное время работы с трупом и уточняют меры противорадиационной защиты. Указанные данные заносятся в справку, которую составляет дозиметрическая служба и передает эксперту, ответственному за организацию проведения судебно-медицинской экспертизы трупа.
Исходя из конкретной радиационной обстановки и в зависимости от уровня излучения от тела пострадавшего, формируется необходимое количество экспертных бригад. В каждую бригаду должны входить не менее 2 судебно-медицинских экспертов, лаборант и санитар. Круг лиц, допускаемых к участию в работе с трупом, определяют следственные органы и ответственный за экспертизу эксперт. С разрешения следственных органов, при исследовании трупов в случаях смерти пострадавших от воздействия лучистой энергии целесообразно присутствие врача-патологоанатома и врачей-клиницистов специализированных медицинских учреждений.
Экспертизу трупа в случае смерти от внешнего γ-облучения производят в обычном порядке по общепринятой методике с исследованием органов трех основных полостей — грудной, брюшной и полости черепа. В тех случаях, когда известно либо предполагается, что имела место инкорпорация радионуклидов с избирательным депонированием в определенных органах и тканях организма (в частности, йода-131, селективно накапливающегося в щитовидной железе), необходимо на начальном этапе судебно-медицинского исследования трупа провести изъятие соответствующих органов с последующим отдельным радиометрическим и патоморфологическим исследованием [5].
Судебно-медицинское исследование трупа проводят в отдельных, специально выделенных секционных комнатах, оборудованных устройствами системы специальной канализации. При отсутствии таких помещений в целях предупреждения возможного распространения радиоактивного загрязнения необходимо иметь в наличии герметичные емкости-контейнеры для сбора в момент вскрытия биологических жидкостей и отходов с последующей их отправкой на централизованные пункты захоронения.
По окончании процедуры вскрытия проводят дезактивацию секционных комнат путем мытья стен, потолка и пола с применением специальных и бытовых моющих средств, в том числе стиральных порошков и последующего струйного их отмывания. Такие же дезактивационные мероприятия проводят в подсобных помещениях и в трупохранилищах.
В течение всего времени нахождения трупов в морге, проведения вскрытия и до окончания мероприятий по дезактивационной обработке все задействованные помещения ограждаются стандартными предупредительными знаками «радиационная опасность». Посещение этих помещений строго контролируется. Трупы умерших родственникам не выдаются и захораниваются в закрытых гробах.
Все участники судебно-медицинских исследований трупов лиц, погибших вследствие радиационных инцидентов и аварий, в обязательном порядке должны быть обеспечены индивидуальными дозиметрами. По окончании вскрытия все участвовавшие в нем медицинские работники оставляют использованную спецодежду в секционном блоке, проходят санитарную обработку и, покидая секционный блок, подлежат обязательному дозиметрическому контролю.
При судебно-медицинском исследовании трупов, если есть подозрение на радиационную травму, обязательно изъятие материала для дополнительных лабораторных исследований (судебно-гистологического, радиометрического, бактериологического).
От трупов лиц, умерших во время или после радиационного инцидента, для судебно-гистологического исследования необходимо брать следующие объекты: органы кроветворения (костный мозг и лимфатические узлы не менее 5 анатомических локализаций, селезенка, вилочковая железа); органы пищеварения (язык, слюнные железы, глотка, пищевод, желудок, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная, прямая кишка, печень); легкие, трахея; сердечно-сосудистая система (правое и левое предсердие, правый и левый желудочки, межжелудочковая перегородка, папиллярная мышца, аорта); мочеполовая система (почки, мочевой пузырь, предстательная железа, матка); нервная система (головной и спинной мозг); эндокринная система (гипофиз, щитовидная железа, надпочечники, поджелудочная железа, яички, придатки яичек, яичники); кожа (головы, шеи, груди, живота; при свежих и застарелых лучевых поражениях, хронических лучевых язвах, следах бывших поражений из этих участков берется материал со специальной маркировкой места повреждения). Необходимость в подробном микроскопическом исследовании обусловлена возможным разнообразием условий облучения (в том числе резко неравномерного) различных участков тела, например при случайном экранировании, что допускает переоблучение одних регионарных отделов в сочетании с малым облучением других. В направлении на судебно-гистологическое исследование помимо общепринятых данных, указываются сведения о возможном радиоактивном заражении биологических образцов, давности радиационного поражения, обнаруженных макроскопических изменениях и перечисляются соответственно номерам все изъятые объекты.
Для радиометрического (биофизического) исследования при инкорпорации радиоактивных веществ материал забирают и маркируют по той же схеме, что и для судебно-гистологических изысканий. При этом дополнительно изымаются кусочки скелетных мышц, печени, легких и подкожно-жировой клетчатки. Масса каждого образца ткани или органа должна быть не менее 20 г (оптимально 30—50 г).
Помимо указанных выше биологических образцов, для ретроспективной оценки поглощенной дозы по величине электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) на биофизическое исследование направляются зубы (моляры в количестве 1—2 без патологических изменений), а также ногти, фрагменты костей и предметы одежды пострадавшего (прежде всего из белой/неокрашенной хлопчатобумажной ткани с минимальными загрязнениями). Ввиду того что методом ЭПР-спектрометрии оцениваются только локальные поглощенные дозы γ-излучения, отбор биопроб для ЭПР-анализа (в частности, фрагментов костей) должен проводиться в максимально возможном числе анатомических локализаций, позволяющем восстанавливать дозы неравномерного внешнего γ-излучения согласно предполагаемой геометрии облучения.
В тех случаях, когда биофизическое исследование может быть проведено вскоре после вскрытия, каждый изъятый биологический образец ткани с маркировкой помещается в отдельную сухую емкость и без замедления передается в специализированную лабораторию. Если же таковая располагается в другом населенном пункте, то биологический материал помещается в холодильную камеру или формалин и в таком состоянии сохраняется до начала исследования. В учреждение, укомплектованное штатной биофизической лабораторией (в Москве — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна), материал доставляется нарочным.
При подозрении на присутствие нейтронного компонента среди радиационных факторов, воздействовавших на организм погибшего, для оценки дозы нейтронного излучения по продуктам нейтронной активации необходимо дополнительно произвести отбор проб крови (объемом не менее 100 мл) и образцов волос с головы и других зон естественного оволосения (лица, лобка, подмышечных впадин, груди, верхних и нижних конечностей). В связи с малыми периодами полураспада (несколько часов) продуктов нейтронной активации (в частности, 24Na, 32P и др.) отобранные биологические образцы должны быть переданы в специализированную биофизическую лабораторию в максимально короткий срок после радиационного инцидента.
В направлении на биофизическое исследование, помимо ранее перечисленных данных, указывают сведения о профессии умершего, условиях возможного облучения и радиоактивного загрязнения, продолжительности пребывания в очаге поражения, уровне радиации на рабочем участке, составе нуклидов в данной зоне, показатели индивидуального и групповых дозиметров. Кроме того, необходимо указать сведения о местоположении пострадавшего человека по отношению к «эпицентру» аварии и о том, имел ли он специальную или случайную защиту во время работы, а также лечебное учреждение, где наблюдался потерпевший, показатели анализов крови в динамике, фамилии лечащего врача и проводившего вскрытие эксперта.
Для бактериологического исследования биологические объекты (кровь и кусочки внутренних органов) следует забирать в течение первых 24 ч с момента наступления смерти, используя для взятия материала стерильные инструменты, предметные стекла и посуду. Трупную кровь (5—10 мл) забирают из сердца до извлечения головного мозга. Кусочки легких, печени, головного мозга размером 1×1×2 см изымают прокаленным на спиртовке скальпелем после предварительного прижигания соответствующих участков поверхности органов раскаленным шпателем. Образцы ткани легких забирают из прикорневых областей и (при необходимости) из середины каждой доли. Изъятый аутопсийный материал помещают в стерильные банки или пробирки, закрывают притертыми пробками, маркируют и опечатывают так же, как для судебно-химического анализа, тщательно упаковывают и отправляют в бактериологическую лабораторию.
Выводы судебно-медицинской экспертизы формулируют после окончания всех дополнительных лабораторных исследований с учетом известных обстоятельств дела, материалов расследования, медицинских документов и заключений специалистов в области радиационной медицины и других специальностей, в зависимости от конкретной ситуации. При этом подобные экспертизы должны выполняться комиссионно, с учетом их особой сложности и специфики.