Основным вектором социальной политики государства является проведение мероприятий по улучшению качества и уровня жизни определенных групп населения, в том числе по получению ими качественной и доступной медицинской помощи. Наиболее уязвимым остается пожилое население. Явлению неравенства в вопросах здоровья уделено особое внимание российскими и зарубежными учетными [1—6]. Разный уровень доступа некоторых групп населения к услугам здравоохранения считается одной из семи детерминант этого неравенства. По численности пожилого населения Россия занимает 65-ю позицию в мире с тенденцией увеличения этого показателя к 2030 г. до 33,2 млн человек, что составит более 20% от общего числа россиян [7—9]. Согласно классификации ООН, «молодым» считается государство с долей пожилого население до 4%, «старым» — свыше 7% [10]. Тенденция демографического старения россиян обусловливает внесение изменений в парадигму распределения ресурсов на социальное обеспечение лиц старших возрастных категорий, при котором разные социальные группы этих категорий находятся в более и менее выгодном социальном и экономическом положении.
По классификации ВОЗ, пожилым считается возраст человека от 60 до 75 лет, старческим периодом — от 76 до 90 лет, возраст долгожителя — старше 90 лет [11]. Если принять во внимание утверждение некоторых ученых относительно соответствия пожилого и пенсионного возраста [12], то в Российской Федерации к категории граждан пожилого возраста относятся женщины старше 55 и мужчины старше 60 лет согласно реформированию пенсионной системы. Помимо разделения на возрастные группы, структура населения пожилого возраста может условно состоять из отдельных категорий граждан, работающих и неработающих пенсионеров, имеющих разные виды федеральных и региональных социальных льгот.
Учитывая вышесказанное, с целью конкретизации исследования изучение правовых явлений организации и оказания медицинской стоматологической помощи гражданам пожилого возраста проведено раздельно пенсионерам и ветеранам Великой Отечественной войны (ВОВ).
Нормативные правовые явления организации и оказания медицинской стоматологической помощи ветеранам ВОВ
Основным нормативным документом, регламентирующим предоставление социальной защиты ветеранам ВОВ, является Федеральный закон от 12.01.95 №5-ФЗ «О ветеранах», в котором к данной категории граждан отнесены не только участники ВОВ, но и лица, награжденные знаком «Житель блокадного Ленинграда», орденами и медалями СССР за службу и самоотверженный труд в период ВОВ, работавшие на военных объектах непосредственно в зоне боевых действий и труженики тыла. Согласно данным Минтруда на 01 октября 2021 г. численность ветеранов ВОВ составляет 896 806 человек, до пандемии этот показатель был выше на 26% (1210 тыс. человек). К отдельной категории граждан, имеющих социальные льготы, относятся лица, ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных во время ВОВ. Согласно данным Росстата на 31.05.19, численность инвалидов ВОВ, состоявших под диспансерным наблюдением, составляет 17,3 тыс. человек, получивших санаторно-курортное лечение — 1,1 тыс. человек.
Во второй главе выше обозначенного федерального закона (ст. 12—22) представлены меры социальной защиты ветеранов, в том числе льготы на медицинское обслуживание: внеочередное оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пп. 10, ст. 15), гарантия сохранения права на получение медицинской помощи в медицинских организациях, к которым они были прикреплены в период работы до выхода на пенсию (пп. 11 п. 1 ст. 14, пп. 10 п. 1 ст. 15, пп. 6 ст. 17, пп. 6 п. 1 ст. 18, пп. 7 п. 1 ст. 19, пп. 7 п. 1 ст. 21), бесплатная диспансеризация (пп. 11 п. 1 ст. 14, пп. 1 п. 2 ст. 18), обеспечение протезами и протезно-ортопедическими изделиями, за исключением зубных протезов (пп. 13 п. 1 ст. 14). Виды и объем дополнительных льгот, мер социальной поддержки, предоставляемых ветеранам ВОВ, зависят от того, к какой категории они относятся: к участникам ВОВ, жителям блокадного Ленинграда, лицам, задействованным для нужд обороны или осуществлявшим деятельность на военных объектах, труженикам тыла.
Постановлением Минтруда России от 11.10.2000 №69 «Об утверждении Инструкции о порядке и условиях реализации прав и льгот ветеранов Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий, иных категорий граждан, установленных Федеральным законом «О ветеранах» утвержден порядок выдачи удостоверения ветерана Великой Отечественной войны и подробно регламентируется порядок предоставления им льгот.
Приказом Минздрава России от 22.11.04 №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» наряду с утверждением форм сопроводительной документации установлены правила оказания первичной медико-санитарной помощи инвалидам войны и участникам ВОВ, в том числе схема диспансерного наблюдения. Позже, приказом Минздрава России от 27.04.21 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» ветераны ВОВ отнесены к отдельной категории граждан, которой диспансеризация проводится ежегодно.
Федеральным законом от 28.12.13 №442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» закреплено право получателям социальных услуг на содействие в прохождении медико-социальной экспертизы, проводимой в установленном законодательством Российской Федерации порядке федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы.
В период с 01.01.14 по 30.03.15 согласно приказу Минздрава России от 12.06.13 №457 «О проведении диспансерного обследования (диспансеризации) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, не вступивших в повторный брак, и лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда», бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий), в федеральных государственных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому агентству» на базе государственных учреждений проведен комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований для оценки состояния здоровья данной категории граждан.
В постановлении Правительства РФ от 13.02.15 №123 «Об утверждении правил внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти» также говорится о праве ветеранов ВОВ на внеочередное оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и при отсутствии со стороны медицинской организации такой возможности принятии решения о его направлении на внеочередное оказание медицинской помощи в другую федеральную медицинскую организацию.
Согласно приказу Минздрава России от 29.01.16 №38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» помощь оказывается в виде первичной медико-санитарной и специализированной помощи, амбулаторно, при вызове медработника, в дневном стационаре и стационарно. Специализированная медицинская помощь по указанному профилю включает диагностику и лечение заболеваний и гериатрических синдромов, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии, а также разработку плана по использованию средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента. Оказание медицинской помощи в рамках этого приказа представляется актуальным, учитывая возрастной показатель ветеранов ВОВ.
Правлением Российского общественного благотворительного фонда ветеранов труда и вооруженных сил утверждена Программа дистанционного медицинского обслуживания «Организация телемедицинского обслуживания пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной гипертонией, в 2018—2020 гг.», в рамках которой предоставлены услуги дистанционного мониторинга и коррекции показателей системной гемодинамики ветеранам ВОВ.
В настоящее время ветераны ВОВ относятся к категории граждан, имеющих право на льготное зубопротезирование и предоставление мер социальной поддержки по бесплатному зубопротезированию из дорогостоящих материалов. Виды услуг, предоставляемые по льготному зубопротезированию, порядок постановки в очередь в каждом субъекте России устанавливается отдельно. Так, например, согласно Закону Москвы от 03.11.04 №70 «О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы» ветеранам ВОВ предоставляется бесплатное (за счет средств бюджета города) изготовление и ремонт зубных протезов, кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики (пп. 2 п. 1 ст. 8). Повторное право на предоставление меры социальной поддержки по зубопротезированию возникает не ранее 3 лет со дня предоставления указанной меры, из дорогостоящих материалов — не ранее 6 лет. Согласно Закону Московской области от 23.03.06 №36/2006-ОЗ «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Московской области» ветеранам ВОВ также за счет областного бюджета предоставляется бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов, за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики, других дорогостоящих материалов и искусственных имплантатов. При этом, в исключительных случаях Законом Московской области от 26.05.21 №83/2021-ОЗ разрешается изготовление протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов на условиях, установленных Правительством Московской области.
Ветераны и участники ВОВ являются носителями нашей исторической памяти, символами патриотизма, их становится все меньше с каждым годом. Система их социальной защиты претерпевает значительную трансформацию, продолжая развиваться, однако те затраты, которые выделяются бюджетом на медицинскую помощь, в том числе стоматологическую, не сопоставимы с их вкладом в патриотическое воспитание подрастающих поколений россиян.
Нормативные правовые явления организации и оказания стоматологической помощи пенсионерам
Льготное зубопротезирование отдельных категорий граждан старшего поколения таких, как ветераны труда, инвалиды регламентируется Федеральным законом от 09.01.97 №5-ФЗ «О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена Трудовой Славы», Федеральным законом от 17.07.99 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
Согласно ст. 16 Федерального закона от 27.05.98 №76-ФЗ «О статусе военнослужащих» за счет средств федерального бюджета услуги по льготному зубопротезированию могут получить независимо от принадлежности к старшему поколению военные пенсионеры, Герои Советского Союза и Герои Российской Федерации, полные кавалеры ордена Славы, Герои Социалистического Труда, Герои Труда Российской Федерации, полные кавалеры ордена Трудовой Славы. На бесплатное получение медицинской помощи, в том числе изготовление и ремонт зубных протезов, за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов, имеют право лица, не входящие в группу старшего поколения — военнослужащие, граждане, призванные на военные сборы, и граждане, пребывающие в добровольческих формированиях (п. 2, ст. 16).
Приказом Минздрава России от 28.07.99 №297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации» утверждается «Положение об организации деятельности гериатрического центра», «Положение об организации деятельности гериатрической больницы (отделения)», «Положение об организации деятельности отделения медико-социальной помощи»), что свидетельствует о внимательном отношении и заботе к лицам «третьего поколения».
К социальным мерам поддержки старшего поколения можно отнести приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.04 №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», которым регламентируется периодичность диспансерного наблюдения для этой категории граждан: 1 раз в год проводится углубленный медицинский осмотр с участием необходимых специалистов, 1 раз в полугодие — дополнительное лабораторное и инструментальное обследование, 1 раз в 3 мес — патронаж участковой медицинской сестры.
Совершенствование системы охраны здоровья лиц старшего поколения, включая развитие гериатрической службы, отражено в распоряжении Правительства РФ от 05.02.16 №164-р «Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года». Однако содержание документа больше направлено на стимулирование занятости граждан старше трудоспособного возраста, создание условий для их активного участия в политической, социальной и иных сферах деятельности общества. В этом распоряжении определяются цели, принципы, задачи и приоритетные направления государственной социальной политики в отношении граждан старшего поколения.
Приказом Минздрава РФ от 29.01.16 №38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» определены Правила организации деятельности гериатрического отделения (кабинета) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, рекомендуемые штатные нормативы гериатрического отделения (кабинета) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и стандарт оснащения гериатрического отделения (кабинета) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Указом Президента РФ от 07.05.18 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» предписывается разработать национальные проекты (программы) по 12 направлениям, в том числе по демографии и здравоохранению. В рамках национального проекта «Демография» принят федеральный проект «Старшее поколение», направленный на решение медико-социальных проблем граждан пожилого возраста [13], имеющий положительные результаты достижения целевых показателей [14, 15].
Приказом Минздрава России от 13.03.19 №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» утверждается порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения согласно приложению.
В вопросах социальной поддержки отдельных категорий региональных льготников субъекты РФ наделены полномочиями по расширению категорий льготников, установлению реестра медицинских стоматологических организаций, видов и объема медицинской стоматологической помощи, превосходящего рамки программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Порядок и условия мер социальной поддержки в разных регионах также могут отличаться [16—18]. Это может быть не только снижение стоимости услуги, но и выплата денежной компенсации проведенного стоматологического лечения [19, 20].
По данным разных источников, нуждаемость в ортопедической стоматологической помощи среди лиц старшего возраста составляет до 96,9%.
В структуре стоматологической патологии у пациентов пенсионного возраста преобладает частичное отсутствие зубов (61,83%), на втором месте по частоте встречаемости — полное отсутствие (16,79%) и дефекты твердых тканей зубов (14,50%) [21]. Очевидно, что отсутствие зубов — основная причина обращения пациентов старшего возраста. При этом стоимость стоматологической ортопедической помощи высока не только для этой категории лиц, что является определенным барьером в прохождении стоматологической реабилитации.
Учитывая масштабы стоматологической заболеваемости, увеличение численности лиц старшего поколения и явную недостаточность мер социальной поддержки, оказание стоматологической помощи лицам старшего поколения остается нерешенной социально-экономической проблемой. Для решения данной проблемы требуется значительное расширение объема и доступности медико-социальной помощи для этой категории граждан.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.