Повреждения костей средней зоны лицевого скелета в целом и нижней стенки глазницы в частности занимают одно из ведущих мест в структуре травм челюстно-лицевой области [1]. Для реконструкции нижней стенки глазницы используют трансорбитальный и трансантральный оперативные доступы, а также их комбинацию [2]. Каждый из доступов имеет особенности, преимущества и недостатки [3, 4]. Но поскольку в исследованиях чаще всего они рассматриваются по отдельности, то актуальным видится их сравнительный анализ [5]. Особенный интерес представляют возможности того или иного доступа в зависимости от особенностей локализации и характера перелома [6, 7].

Цель исследования — определение объективных критериев выбора оперативного доступа при переломах нижней стенки глазницы.

Материал и методы

В исследование включены 195 пациентов с острой травмой нижней стенки глазницы. Разработаны унифицированная методика морфометрического анализа компьютерных томограмм пациентов, а также методика определения величин объективных параметров оперативных доступов. В ходе исследования выполняли компьютерное моделирование трансорбитального и трансантрального хирургических доступов на основе данных компьютерных томограмм с виртуальным представлением переломов нижней стенки глазницы в передних, средних и задних отделах. С целью определения возможности измерений объективных критериев оперативных доступов как на поврежденной, так и на неповрежденной стороне, морфометрические параметры черепов пациентов изучены с позиции симметрии. Для этого изучена корреляция изучаемых в ходе исследования показателей. Изучение объективных критериев оперативных доступов проведено на примере всех глазниц и верхнечелюстных пазух, как поврежденных, так и неповрежденных. Таким образом, измерения параметров оперативных доступов были проведены на 390 глазницах и пазухах всех 195 пациентов, вошедших в исследование.

Моделирование хирургических доступов осуществляли на срезе компьютерной томограммы в сагиттальной плоскости, проведенном вдоль зрительного нерва перпендикулярно франкфуртской горизонтальной плоскости. В качестве критериев объективной количественной оценки хирургических доступов использовали угол операционного действия и глубину раны. Принимая форму среза глазного яблока за окружность, осуществляли контурное выделение границ глазного яблока. Смещали выделенный фрагмент максимально вверх, вплоть до верхней стенки глазницы, моделируя тем самым идеальные условия интраоперационного поднятия глазного яблока при трансорбитальном хирургическом доступе. Проводили моделирование хирургического доступа при наличии перелома в задней трети дна глазницы. Для этого нижнюю стенку глазницы условно делили на три равные части, выбирали середину задней трети и проводили от нее касательные к нижнеглазничному краю и к нижнему полюсу смещенного выделенного фрагмента окружности глазного яблока. Проведенные линии рассматривали как стенки конуса операционной раны, а угол, образованный ими, — как угол операционного действия, определяющий свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. Аналогичные измерения проводили в отношении условных переломов в средней и передней третях нижней стенки глазницы.

На этом же срезе компьютерной томограммы выполняли моделирование трансантрального хирургического доступа. Аналогичным образом нижнюю стенку глазницы делили на три равные части, а касательные, являющиеся стенками конуса операционной раны, проводили к нижней точке нижнеглазничного края и к передней стенке верхнечелюстной пазухи на уровне ее нижней границы.

При величине углов операционного воздействия от 89 до 26° показатели доступов рассматривали как удовлетворительные, при величине углов от 25 до 15° — неудовлетворительные, при величине углов менее 15° выполнение операции признавалось практически невозможным. По биссектрисе угла операционного действия измеряли глубину раны — отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства, определяющий легкость действия пальцев рук хирурга и инструментов. При меньшей глубине раны манипулирование в ране признавалось более удобным.

Методика измерения объективных показателей хирургических доступов на примере доступа к средним отделам нижней стенки глазницы представлена на рис. 1. Зеленым цветом обозначена часть нижней стенки глазницы, соответствующая верхней стенке верхнечелюстной пазухи; оранжевым цветом обозначены границы глазного яблока, смещенные для моделирования идеальных условий трансорбитального доступа; голубым цветом обозначен угол воздействия, а фиолетовым — его биссектриса, указывающая на глубину раны при трансорбитальном доступе. Красным цветом обозначен угол операционного воздействия, а желтым — его биссектриса, указывающая на глубину раны при трансантральном доступе.

Рис. 1. Методика измерения объективных показателей хирургических доступов на примере доступа к средним отделам нижней стенки глазницы.

Результаты и обсуждение

При моделировании перелома в передних отделах нижней стенки глазницы в 97% случаев трансантрального доступа и абсолютно во всех случаях трансорбитального доступа угол операционного действия выше критического уровня 25°, являющегося минимальным для признания доступа удовлетворительным при проведении оперативного вмешательства. Средние значения при трансорбитальном доступе выше (рис. 2).

Рис. 2. Угол операционного действия при переломах нижней стенки глазницы в передних отделах.

Глубина операционной раны при трансорбитальном оперативном доступе в среднем больше, чем при трансантральном (рис. 3). При переломах нижней стенки глазницы в передних отделах как трансорбитальный, так и трансантральный доступы в целом обладают удовлетворительными показателями оперативного воздействия. Однако выбор трансорбитального оперативного доступа при переломах нижней стенки глазницы в передних отделах может быть обусловлен не только удовлетворительными показателями объективных критериев доступа, но также необходимостью реконструкции соседних анатомических образований, таких как нижнеглазничный край и медиальная стенка глазницы.

Рис. 3. Глубина раны при переломах нижней стенки глазницы в передних отделах.

При моделировании перелома в средних отделах нижней стенки глазницы в большинстве случаев как трансантрального, так и трансорбитального доступов, угол операционного действия выше критического уровня 25°, что свидетельствует об удовлетворительных возможностях манипулирования в операционной ране (рис. 4). При трансантральном оперативном доступе глубина операционной раны меньше, чем при трансорбитальном, что свидетельствует о более легком доступе к месту перелома (рис. 5).

Рис. 4. Угол операционного действия при переломах нижней стенки глазницы в средних отделах.

Рис. 5. Глубина раны при переломах нижней стенки глазницы в средних отделах.

Лучшие объективные показатели трансантрального оперативного доступа при переломах в средних отделах нижней стенки глазницы свидетельствуют о его предпочтительном использовании, хотя показатели трансорбитального доступа в большинстве случаев также можно считать удовлетворительными.

При моделировании перелома в задних отделах нижней стенки глазницы в большинстве случаев трансорбитального доступа угол операционного действия ниже критического уровня 25°, что свидетельствует о практически невозможном манипулировании в ране и выполнении операции. При трансантральном оперативном доступе, напротив, почти все, за исключением единичных случаев, показатели угла операционного действия находятся выше критического значения (рис. 6). Глубина операционной раны при трансантральном оперативном доступе меньше, чем при трансорбитальном, что свидетельствует о более легком оперативном доступе к месту перелома (рис. 7).

Рис. 6. Угол операционного действия при переломах нижней стенки глазницы в задних отделах.

Рис. 7. Глубина раны при переломах нижней стенки глазницы в задних отделах.

Несмотря на то, что при переломах нижней стенки глазницы в средних отделах в большинстве случаев объективные показатели трансорбитального доступа можно считать удовлетворительными, следует отметить, что для закрытия дефекта области перелома и прочного расположения заднего участка имплантата у хирурга должен быть доступ к задним неповрежденным отделам нижней стенки глазницы. Это возвращает к возможности получения неудовлетворительных результатов при использовании трансорбитального доступа в данной ситуации.

Заключение

Разработанная унифицированная методика морфометрического анализа компьютерных томограмм пациентов, а также методика определения объективных параметров оперативных доступов позволила моделировать и объективно оценивать возможность и удобство оперативного вмешательства при локализации перелома нижней стенки глазницы в различных отделах.

При переломах нижней стенки глазницы в передних отделах возможно использование как трансорбитального, так и трансантрального оперативного доступов. При сочетанных переломах медиальной стенки глазницы предпочтительно использование трансорбитального доступа. При переломах нижней стенки глазницы в средних и задних отделах наиболее благоприятным является использование трансантрального оперативного доступа. При переломах нижней стенки глазницы в задних отделах в сочетании с переломом медиальной стенки оптимальным является комбинированный оперативный доступ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.