В практической стоматологии нередки случаи, когда требуется применение комплексных подходов, направленных на решение различных проблем пациента, в том числе и тех, которые активно его не беспокоят. Прогноз при лечении пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) не всегда благоприятный, он значительно ухудшается при наличии системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА) [1], дисплазия соединительной ткани [2] и др. [3]. Ревматоидный артрит дебютирует с височно-нижнечелюстного сустава в 20,5% случаев [4], что обычно сопровождается сильной болью и функциональным ограничением движений нижней челюсти, причем тяжесть клинических проявлений не всегда коррелирует с рентгенологической картиной [1]. Вовлеченность ВНЧС при ревматоидном артрите достигает, по различным данным, от 4,7 до 88% [5], при этом поражение ВНЧС чаще встречается у больных с длительностью РА более 5 лет.

В обсуждаемом случае оригинальность решения базируется на учете многих особенностей конкретного пациента: наличие дегенеративных изменений костных структур ВНЧС, ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), изменения постуры пациента, нахождение его в возрасте роста.

Цель исследования — рассмотреть алгоритм оказания помощи растущему пациенту с артритом ВНЧС на фоне ЮРА, осложненного дистализацией нижней челюсти.

Материал и методы

Мальчик 13 лет в 2018 г. обратился с жалобами на ограничение открывания рта, боль в околоушной области слева, асимметрию лица. Находится на диспансерном наблюдении у ревматолога с 8 лет, проходит лечение 2 раза в год по федеральной программе в Москве. На фоне консервативной терапии жалобы в иных суставах отсутствуют.

В ходе первичного осмотра выявлена асимметрия лица за счет смещения подбородка влево, ограничение открывания рта до 28 мм и дефлексия нижней челюсти влево, ограничение перемещения нижней челюсти при правой латеротрузии до 5 мм. Пальпация левого ВНЧС резко болезненная. При пальпации жевательных мышц определяются гипертонус и болезненность слева. При внешнем осмотре тела в вертикальном положении определен наклон и отклонение головы влево, разное положение плеч (левое плечо выше правого на 4 см).

По данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) определена скелетная асимметрия за счет разной длины тела и ветвей нижней челюсти (разница достигает 10 мм), суставные ямки височно-нижнечелюстного сустава расположены на разном уровне относительно основания черепа. Выявлены также дегенеративно-дистрофические изменения костных структур, снижение оптической плотности кортикальной кости мыщелков справа до 520 HU и слева до 445 HU, признаки воспаления в левом ВНЧС (рис. 1, 2).

Рис. 1. Общий вид пациента 13 лет с воспалением левого ВНЧС.

а — в привычном положении; б — с регистратами в терапевтическом положении.

Рис. 2. Привычный прикус.

На первичном приеме поставлен диагноз: «артрит левого ВНЧС, боковое смещение нижней челюсти влево, вывих диска левого ВНЧС, признаки нисходящей постуральной патологии».

Определено терапевтическое положение с коррекцией бокового смещения нижней челюсти с целью декомпрессии биламинарной зоны и мыщелка левого ВНЧС, создания условий для вправления диска. Изготовлена жесткая капа на нижнюю челюсть в терапевтическом положении, при котором жалобы пациента уменьшились. Проведено поэтапное подрезание капы в жевательном отделе с целью допрорезывания зубов (рис. 3).

Рис. 3. Вид после создания высоты в жевательном отделе за счет поэтапного допрорезывания.

После окончания этапа допрорезывания зубов пациент носил ночную капу «Миобрейс» для предотвращения вколачивания жевательных зубов и стабилизации состояния зубочелюстной системы. На данном этапе получен рост челюстей (рис. 4, 5).

Рис. 4. Сравнение моделей челюстей: исходное состояние и через 9 мес.

Рис. 5. Сравнение постуры пациента: исходное состояние и через 1,5 года после начала лечения.

В дальнейшем с целью устранения зубоальвеолярных деформаций начато лечение с использованием несъемной ортодонтической техники. В силу отсутствия динамического наблюдения пациента в течение 10 мес (пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19), а также значительной нестабильности суставных структур, произошло частичное смещение челюсти влево. В связи с этим проведены поднятие высоты прикуса и стабилизация нижней челюсти на фрезерованных пластмассовых окклюзионных накладках, смоделированных в программе EXOCAD на основе данных электронной аксиографии Prosystom и КЛКТ (рис. 6—10).

Рис. 6. 3D-модели пациента на этапе брекет-системы.

а — в привычном положении; б — в терапевтическом положении.

Рис. 7. КЛКТ левого ВНЧС в привычном положении на брекет-системе (а) и реконструкция перемещения мыщелка в терапевтическое положение путем обработки данных КЛКТ и электронной аксиографии (б).

Рис. 8. Реформаты КЛКТ левого ВНЧС, различные срезы: 2018 г. (исходное состояние) и 2021 г.

Рис. 9. STL-модель левого ВНЧС по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.

а — КЛКТ, октябрь 2018 г.; б — КЛКТ, 14 мая 2019 г.; в — КЛКТ, 15 ноября 2019 г.; г — КЛКТ, 20 апреля 2021 г.

Рис. 10. Скелетная асимметрия челюстно-лицевой области, сохраняющаяся на протяжении периода с мая 2019 по 2021 г., получен рост мыщелков и ветвей нижней челюсти.

В настоящее время состояние пациента стабильное, отмечаются отсутствие болевой симптоматики, восстановление функции открывания рта. Лечение пациента будет продолжено в течение 2 лет и более для центрирования и стабилизации нижней челюсти.

На разных этапах лечения пациенту проводили КЛКТ в формате 17×20 см в привычной окклюзии. Исследование проводили в независимом диагностическом центре «Пикассо» на томографе Planmeca. Томограммы описывал один врач-рентгенолог.

Результаты и обсуждение

В ходе клинического осмотра в апреле 2021 г. не выявлено признаков воспаления в обоих ВНЧС. Рост мыщелков в течение 2 лет произошел на 2,3 мм (69,69%) слева, на 4,4 мм (51,16%) справа; ветви нижней челюсти на 2,8 мм (7,52%) слева, на 3,8 мм (9,28%) справа. Оптическая плотность кортикальной пластинки мыщелков увеличилась в процессе лечения в правом ВНЧС с 520 до 650 HU, в левом ВНЧС — с 445 до 645 HU и соответствует возрастной норме. Сохраняется скелетная асимметрия на уровне ветвей и тела нижней челюсти, а также соотношения суставных ямок.

При первичном обращении пациента по данным клинического и рентгенологического обследования прогноз течения заболевания был неблагоприятным за счет деструкции кортикальной пластинки обоих мыщелков.

В представленном клиническом случае, с нашей точки зрения, была выбрана наиболее правильная тактика в отношении декомпрессии биламинарной зоны, мыщелка левого ВНЧС, активации зон роста с целью улучшения функционирования суставов и уменьшения скелетной и функциональной асимметрии лица. Достигнуто стабильное состояние постуральной системы на протяжении всего периода лечения.

Пациент не проходил лечение у остеопата (в связи с финансовыми сложностями), что предполагает сохранение риска рецидива бокового смещения нижней челюсти.

Заключение

Лечение пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава с применением комплексного междисциплинарного подхода, направленного на активацию зон роста, улучшение всего постурального компонента, устранение максимально возможных звеньев патогенеза дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, позволяет значительно улучшить прогноз и течение заболевания.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №20-315-90058.

The reported study was funded by RFBR according to the research project №20-315-90058.

Авторы благодарят врача-рентгенолога Данилу Николаевича Курасова и компанию «Пикассо» за техническую поддержку в проведении исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.