Гиалиновый ювенильный фиброматоз — крайне редкое системное заболевание, которое поражает новорожденных и детей раннего возраста. Впервые оно было описано в 1873 г. в Англии, с тех пор было зарегистрировано всего около 150 клинических случаев этого заболевания [1].
Синдром гиалинового фиброматоза объединяет в себе 2 редких аутосомно-рецессивных заболевания, а именно инфантильный системный гиалиноз и гиалиновый ювенильный фиброматоз. Клиническая картина этих заболеваний сходна и отличается экспрессией дефектного гена, соответственно с тяжестью течения. Так, у пациентов с инфантильным системным гиалинозом практически с рождения отмечают симптомы этой патологии; для них характерна небольшая продолжительность жизни. Дебют гиалинового ювенильного фиброматоза приходится на возраст 2 года и старше, среди описанных клинических случаев встречаются пациенты в возрасте 27 и 58 лет [1, 2].
Заболевание является врожденным и ассоциировано с дефектом в гене ANTXR2 — anthrax toxin receptor-2, расположенным на длинном плече хромосомы 4 (4q21.21). Экспрессия дефектного гена вызывает снижение проницаемости сосудистой стенки, что приводит к выходу белков плазмы в ткани и пропитыванию ими переваскулярного пространства. В итоге после абсорбции белков на измененных волокнистых структурах и последующей преципитации образуется гиалин [3].
Будучи системным заболеванием, фиброматоз поражает все органы и структуры организма. Первые симптомы — нарастающая контрактура суставов, чаще всего локтевых, тазобедренных, коленных, затем кисти и голеностопные. Родители таких пациентов замечают, что в положенные сроки ребенок не начинает ползать, ходить. Постепенно ограничение в суставах нарастает, ребенок принимает вынужденное положение. При попытке двигать рукой или ногой возникает болевой синдром. В области суставов отмечаются гиперпигментация и утолщение кожи.
Еще одним характерным симптомом служит кожный синдром — появление по всему телу, а особенно в местах повышенного трения с одеждой, «украшения» из узлов по типу жемчужин от бледно-розового до темно-розового цвета, возвышающихся над уровнем кожи, мягкоэластической консистенции, безболезненных при пальпации, в отсутствие воспалительных явлений. Размер образований варьирует от мелких (1—5 мм) до крупных (диаметром 5—6 см). Помимо жемчужин есть и подкожные узлы, чаще всего в области туловища, затылка. Кожа над ними в цвете не изменена, при пальпации они мягкоэластической консистенции, не спаяны с кожей, безболезненные.
Во рту отмечается фиброматоз десен, который может покрывать полностью коронки зубов, из-за чего у пациента возникают проблемы с приемом пищи. Как следствие, у ребенка формируется дефицит массы тела и отмечается физическое недоразвитие. По данным литературы, именно устранение гиперплазированной слизистой оболочки рта является первым хирургическим вмешательством практически у всех пациентов [4, 5].
Такие пациенты восприимчивы к инфекционным заболеваниям. При ультразвуковом исследовании можно заметить аномалии внутренних органов: спленомегалию, гепатомегалию, изменения в паренхиме почек и т.д. Кроме того, для этого заболевания характерно умственное недоразвитие.
Диагноз ставится на основании клинической картины, данных дополнительных исследований и молекулярно-генетического тестирования.
Специфического лечения фиброматоза не существует. Таким пациентам показаны паллиативное хирургическое вмешательство для удаления образований, симптоматическая терапия, физиотерапия. Существует ряд исследований по оценке эффективности глюкокортикоидной терапии [6].
Приводим описание клинического случая пациента с синдромом гиалинового фиброматоза.
Впервые родители пациента П., мальчика 6 лет обратились в «Клинический центр челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии» (клиника на 184 койки) в январе 2020 г. на консультацию. Из анамнеза: ребенок от 5-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в течение всей беременности, многоводия, ОРВИ. Роды на 38-й неделе путем кесарева сечения. При рождении масса тела 3150 г, рост 50 см. Раннее психомоторное развитие. До 6 мес рос и развивался по возрасту с повышенной возбудимостью ЦНС. Наблюдается у невролога в связи с повышенным мышечным тонусом, задержкой двигательного развития.
С раннего возраста отмечалось нарастание контрактур верхних и нижних конечностей. В 8 мес появилась гиперплазия десен. После 1 года возникали и постепенно прогрессировали кожные проявления на лице (губы, носогубный треугольник, ушные раковины, область бровей). Наблюдался с 7 мес ортопедом с диагнозом: «артрогрипоз верхних и нижних конечностей». В мае 2016 г. в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России диагноз артрогрипоза снят.
В январе 2017 г. ФГБОУ «НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» взят материл для генетического исследования в целях исключения синдрома Фарбера (ДНК-диагностика). Проведен полный анализ гена ASAH1; отклонений от нормы не выявлено. По данным энзимодиагностики, нет данных, подтверждающих следующие заболевания: болезнь Краббе, Помпе, Фабри, Гоше, МПС 1-го типа, Ниманна—Пика А.В; болезнь Тея—Сакса, МПС 7-й тип, мукополисахаридозы.
В Чехии была проведена биопсия образований на лице и установлен диагноз: «ювенильный гиалиновый фиброматоз, инфантильный системный гиалиноз». В декабре 2018 г. проведено хирургическое удаление новообразований слизистой оболочки левой щеки. В марте 2019 г. ФГБОУ «НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» проведено плановое обследование. В апреле 2019 г. пациент перенес левосторонний паротит. С 05.02.20 по 18.08.20 находился на лечении в педиатрическом отделении врожденных и наследственных заболеваний в ФГАОУ «НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева».
С 19.02.20 по 02.03.20 находился на стационарном лечении на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии в ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». 20.02.20 проведена инцизионная биопсия доброкачественных новообразований слизистой оболочки рта, углов губ, ушной раковины слева. Заключение гистологического исследования подтвердило диагноз гиалинового ювенильного фиброматоза.
Следующий этап лечения был назначен на октябрь 2020 г. Госпитализация была отложена в связи с низким уровнем гемоглобина в крови (90—92 г/л). С ноября по январь пациент принимал препараты железа (Ферум-лек, сироп, по 5 мг 2 раза в сутки перорально), фолиевую кислоту. В феврале уровень гемоглобина нормализовался, составлял 110 г/л. В феврале 2021 г. пациент находился на плановом стационарном лечении на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. На момент госпитализации общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован. Фенотипические особенности: узкое лицо, глубоко посаженные глаза, выступающий лоб, длинный фильтрум. Кожа сухая, уплотнение и разрастание подкожной клетчатки. На боковой поверхности туловища определяется сосудистый рисунок, последствие кинезиотейпирования, и подкожное образование в области левой лопатки. В области передней поверхности туловища определяются множественные подкожные образования, размерами от 1×1 до 4×5 см, выступающие над уровнем кожи, кожа над образованиями в цвете не изменена. В области ладоней мелкие подкожные образования, тургор снижен. В области анального отверстия определяются множественные образования темно-розового цвета. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Сон и аппетит в норме. Движения в локтевых, плечевых, тазобедренных и коленных суставах ограничены (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид пациента при поступлении (а—д).
Образования на лице на цианотичном фоне: периаурикулярно, в области верхних век, шеи (внешне напоминающие миллеумы). Крупные образования соответственно верхним третям ушных раковин, плотно эластичной консистенции: в области правой ушной раковины образование размерами 5×6 см, толщиной 1,5 см, на задней поверхности образования эрозия, кровоточащая во время сна; в области левой ушной раковины образования в области завитка размерами 1×1 см. В области наружного слухового прохода слева и справа струпы и мацерации. В области боковых поверхностей шеи множественные мелкие подкожные образования, округлые, мягкоэластической консистенции, местами собирающиеся в конгломераты по типу гроздьев винограда, частично неизмененные в цвете, частично темно-розового цвета. В затылочной области определяются образования размерами 3×4 см мягкоэластической консистенции, кожа над образованиями в цвете не изменена.
Множественные мелкие подкожные узелки определяются в области бровей, носа, губ, подбородка. Во рту гиперплазия десен, образования в области правой и левой щеки, слизистая оболочка в цвете не изменена. Прикус временный.
По сравнению с последним осмотром выявлены рост образований во рту, постепенное их увеличение в размере (рис. 2).
Рис. 2. Рот пациента.
а — при поступлении во время первой госпитализации; б — после хирургического вмешательства во время первой госпитализации; в — при поступлении во время второй госпитализации.
Было проведено хирургическое удаление опухолевидного поражения ушных раковин с одномоментным пластическим устранением раневого дефекта местными тканями. Под эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 ml проведены сходящиеся полулунные разрезы соответственно большим новообразованиям ушных раковин, патологические ткани выделены до хрящей, иссечены. Суммарно удалено до 30 патологических разрастаний. Края ран мобилизованы, сопоставлены. Раны ушиты на себя. Гемостаз по ходу операции. Асептические повязки. Материал передан на патогистологическое исследование.
Интраоперационно удаленные патологические ткани представляли собой подвижные фиброматозные разрастания, желеобразной мягкоэластической консистенции, серого цвета, покрытые измененной кожей (с воспалением и изъязвлением), интимно спаяны с ней. Граница патологически измененных тканей и надхрящницы прослеживалась четко, измененные ткани не спаяны с другими тканями. Во время операции отмечали гнилостный запах, исходивший от образований, преимущественно в местах мацераций и изъязвлений.
По результатам гистологического исследования, макропрепарат представлял собой четыре опухолевидных узла, часть из которых имела широкое основание, часть — на ножках. Узлы серовато-белесоватого цвета с включениями бурого цвета, покрытые утолщенным белесоватым эпидермисом плотной консистенции. Большой узел размерами 5×2,5×1,5 см, остальные узлы общими размерами 3,5×2,5×1,2 см. Микропрепарат представлял собой кожные лоскуты с множественными опухолевидными узлами, состоящими из обильных масс гомогенного гиалиноподобного эозинофильного вещества, в котором поодиночке и пучками располагаются фибробласты. В покровном эпидермисе над узлами определяли участки хронических изъязвлений, отмечали признаки глубокого очагового акантоза с формированием множественных эпидермальных кист с нагноением части из них. Слабо выраженная лимфоплазмоцитарная очагово-распространенная воспалительная инфильтрация с примесью сегментоядерных лейкоцитов и единичных гигантских многоядерных клеток. Заключение: гиалиновый ювенильный фиброматоз (рис. 3).
Рис. 3. Микроскопический препарат (а, б).
Послеоперационный период проходил благоприятно, без осложнений. Пациент был выписан с улучшением и дальнейшей рекомендацией планового осмотра педиатрами для оценки динамики полиорганного прогрессирования заболевания (рис. 4).
Рис. 4. Результат хирургического вмешательства во время второй госпитализации (а—г).
Заключение
Гиалиновый ювенильный фиброматоз — редкое генетическое системное заболевание. Данных литературы с клиническими рекомендациями по реабилитации таких пациентов недостаточно. Ввиду неблагоприятного прогноза заболевания требуется паллиативное лечение, направленное на профилактику вторичной инфекции, а также функциональных нарушений жизненно важных органов. С учетом изложенного пациентам этой группы требуется регулярное мультидисциплинарное обследование и лечение, которое поможет увеличить продолжительность и качество жизни детей с такой врожденной патологией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.