Болезнь/синдром Шегрена в сочетании с аутоиммунным поражением печени. 20-летнее наблюдение

Болезнь Шегрена (БШ) — системное заболевание неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный процесс в секретирующих эпителиальных железах с обязательным поражением слюнных и слезных желез [1]. Синдром Шегрена (СШ) также определяется как хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся сухостью глаз и сухостью во рту вследствие дакриоаденита и сиалоаденита с выявлением в крови специфических аутоантител Ro/SS-A и/или La/SS-B, развивающееся у генетически предрасположенных лиц [2].

Российские диагностические критерии БШ остаются неизменными с 2001 г. и включают следующее:

1. Сиаладенит, подтвержденный:

а) выявлением паренхиматозного паротита на сиалограмме (скопление контрастного вещества в виде полостей с округлыми контурами, диаметром 1 мм и более с четкими контурами и/или повышенной проницаемостью протоков);

б) очагово-диффузной (не менее 2 фокусов, не менее 50 клеток в фокусе) или диффузной лимфоидной инфильтрацией, выявляемой в биоптатах малых слюнных желез (не менее 4 желез) ±;

в) снижением секреции слюны, по данным стимулированной сиалометрии из околоушных слюнных желез с использованием капсулы Лешли—Ющенко—Красногорского <2,5 мл/5 мин) ±.

2. Сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит (СК/СКК), подтвержденный:

а) снижением слезовыделения, по данным стимулированного теста Ширмера — менее 10 мм/5 мин;

б) окрашиванием эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым, флюоресцеином и/или лиссаминовым зеленым, +1 и более;

в) уменьшением стабильности прекорнеальной пленки по времени образования сухих пятен ≤10 с.

3. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания:

а) положительный антинуклеарный фактор (АНФ+, в титре более 1:160);

б) положительный антинуклеарный фактор и ревматоидный фактор (РФ) (латекс-тест; титр ≥1:80);

в) положительный антинуклеарный фактор и обнаружение анти-Ro/SSA и анти-La/SSB антиядерных антител.

Диагноз БШ может быть поставлен при наличии 1-го и 2-го критериев [1, 2] и не менее одного признака 3-го критерия (лабораторные признаки).

Наряду с БШ — в зарубежной литературе обозначается как первичный СШ — выделяют вторичный СШ. Диагноз СШ устанавливается при наличии системной красной волчанки, системной склеродермии, полимиозита, ревматоидного артрита, аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний и др., и выявлении сиаладенита и/или сухого кератоконъюнктивита. Частота развития СШ на фоне аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний является наиболее высокой (50—100%) по сравнению с диффузными заболеваниями соединительной ткани (5—40%) [1].

Отмечалось также, что пока не установлена этиология и частично патогенез заболевания, критерии диагноза БШ и СШ остаются противоречивыми. Как и ранее, диагностические критерии болезни и синдрома Шегрена периодически изменяются [1].

С 2002 г. использовались в основном пересмотренные европейско-американские критерии диагноза СШ [3, 4], включающие как субъективные данные, так и объективные тесты, подтверждающие наличие сухого кератоконъюнктивита и ксеростомии (данные сиалометрии, сиалографии, сцинтиграфии), а также лабораторные признаки аутоиммунного заболевания (анти-SSA (анти-Ro) или анти-SSB (анти-La).

За последние несколько лет были предложены новые международные классификационные критерии БШ — ACR (American College of Rheumatology, 2012) и EULAR (European League against Rheumatism, 2016).

Критерии диагноза ACR/EULAR (American College of Rheumatology/European League against Rheumatism, балльная система), 2016 г.:

1) очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптате малой слюнной железы ≥1 фокус/4 мм² (3 балла); 2) положительный анти-SSA (анти-Ro) (3 балла); 3) оценка окрашивания глазного эпителия ≥5 хотя бы одного глаза (1 балл); 4) нестимулированный тест Ширмера ≤5 мм/5 мин хотя бы одного глаза (1 балл); 5) нестимулированная сиалометрия ≤0,1 мл/мин (1 балл). При общей сумме 4 балла и более выставляется диагноз достоверной БШ [5].

Вопросы сложности постановки и трактовки диагноза болезни/синдрома Шегрена иллюстрирует клинический пример.

Пациентка У. 1962 года рождения находится на диспансерном учете на кафедре хирургической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с диагнозом: с 2000 г. — хронический паренхиматозный паротит левой околоушной слюнной железы; с 2017 г. — СШ на фоне первичного билиарного цирроза (ПБЦ) (антимитохондриальные антитела — АМА-M2 позитивные) и хронического аутоиммунного гепатита 1-го типа (наблюдается у гепатолога и ревматолога); с 2018 г. — БШ с антицентромерными антителами (АЦА+) с поражением слюнных желез (хронический двусторонний паренхиматозный паротит, ксеростомия II степени, выраженный инфильтрат в биоптате малой слюнной железы, увеличение левой околоушной слюнной железы — ОУСЖ I—II степени); глаз (OU сухой конъюнктивит, гиполакримия III степени), первичного билиарного холангита, АМА-M2(+), АЦА(+), низкой активности, фиброз I стадии; тригеминальная невропатия.

Впервые обратилась на кафедру хирургической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова 19.09.00 с жалобами на болезненную припухлость в области ОУСЖ слева.

Анамнез заболевания: периодические припухания в околоушной области слева отмечает с 1989 г. Впервые обострение паротита левой ОУСЖ перенесла в 1990 г. (в 28 лет). До 1995 г. периодически возникающие припухания железы проходили самостоятельно. В период с 1995 г. по март 2000 г. обострений паротита не было (в этот период были роды двойней). Перенесенные и сопутствующие заболевания: Синдром Рейно с 28 лет (двухфазный: побеление и покраснение) III пальцев на обеих кистях до пятно-фаланговых суставов. Скарлатина, гепатит A (болезнь Боткина) в детстве, хронический тонзиллит, тонзилэктомия в 1967 г., хронический холецистит с 1994 г. Аллергия на ампициллин.

При осмотре: ОУСЖ слева увеличена (определяется визуально), при пальпации слабо болезненна. При массировании железы из выводного протока левой ОУСЖ выделялся желеобразный секрет с примесью хлопьев гноя. Из выводных протоков других больших слюнных желез выделялся прозрачный секрет в достаточном количестве. После лечения и достижения ремиссии через 20 дней было проведено сиалографическое исследование левой ОУЖ (1,0 мл омнипака 350). На сиалограмме левой ОУСЖ в прямой проекции: в паренхиме выявлены характерные для паренхиматозного паротита полости округлой формы, диаметром 1—2 мм. Основной проток и внутрижелезистые протоки I порядка незначительно расширены (рис. 1). Пациентка консультирована проф. И.Ф. Ромачевой, для исключения БШ/СШ было рекомендовано: проанализировать γ-глобулиновую фракцию крови и получить консультацию офтальмолога по поводу сухого кератоконъюнкитива и оценки слезовыделительной функции. Однако в тот период данные не были представлены.

Рис. 1. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы в прямой проекции пациентки У., 38 лет. (2000 г.): округлые полости в паренхиме (больше в верхнем полюсе).

Был установлен диагноз: хронический паренхиматозный паротит левой околоушной слюнной железы.

Затем в течение 17 лет пациентка не обращалась на кафедру и не наблюдалась у стоматолога по поводу заболеваний слюнной железы. Повторно обратилась в возрасте 55 лет (03.06.17), после вскрытия флегмоны ОУСЖ слева, с жалобами на боль и отечность в околоушной области слева в течение 9 мес. В анамнезе с 30.08.16 по 09.09.16 находилась на стационарном лечении в гнойном отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ им. Ф.И. Иноземцева с диагнозом: аденофлегмона околоушно-жевательной области слева. Было проведено вскрытие и дренирование флегмоны. Воспалительные явления купированы. При внешнем осмотре в околоушно-жевательной области слева отмечены незначительный отек, а также послеоперационный рубец, окаймляющий угол нижней челюсти слева. Открывание рта свободное. При массировании левой ОУСЖ из протока отмечено выделение мутного секрета с хлопьевидными включениями. Из протока правой околоушной слюнной железы струйно выделялся прозрачный секрет.

Кроме того, из анамнеза установлено, что с 2013 г. впервые выявлено повышение печеночных показателей: АлАТ 60,3 ед/л (норма 0—33 ед/л); АсАТ 53,8 ед/л (норма 0—35 ед/л); ГГТП 234,7—94 ед/л (норма 5—35 ед/л); щелочная фосфатаза 337—246 ед/л (норма 10—98 ед/л), а также отмечено повышение концентрации γ-глобулиновой белковой фракции 25,4% (норма 10,9—17,9%). С 2016 г. начала отмечать сухость и ощущение песка в глазах. С 21.03.16 по 07.04.16 находилась на стационарном лечении в Московском клиническом научном центре с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость, повышенную утомляемость, боли в мелких суставах кистей.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявлены эхопризнаки увеличения (за счет левой доли) и диффузных изменений печени, хронического холецистита, холецистолитиаза. Диффузные изменения поджелудочной железы. Впервые обнаружены повышенные уровни антимитохондриальных аутоантител: АМА-M2 — 160,2 (0—10) ед/мл. RW; ВИЧ; HBsAg и Анти-HCV — отрицательные.

Была выполнена пункционная биопсия печени. При морфологическом исследовании выявлены расширение некоторых, слабо фиброзированных портальных трактов, сильно инфильтрированных лимфоцитами с примесью плазмоцитов и макрофагов. Таким образом, были выявлены морфологические признаки аутоиммунного гепатита, но ПБЦ не был обнаружен. Однако с учетом положительных АМА-M2-антител и лабораторного синдрома холестаза был диагностирован синдром аутоиммунного перекрестка. Консультирована д.м.н., проф. Е.В. Винницкой. Было решено воздержаться от глюкокортикостероидной терапии по причине положительной динамики на фоне приема урсодезоксихолевой кислоты.

Таким образом, с учетом полученных клинико-лабораторных и анамнестических данных (аутоиммунный гепатит, синдром Рейно) был выставлен предварительный диагноз: СШ (с поражением слюнных желез — паренхиматозный паротит, состояние после вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области слева) в сочетании с аутоиммунным гепатитом (первичным билиарным циррозом?). С целью уточнения диагноза назначены УЗИ, сиалография левой ОУСЖ, биопсия малых слюнных желез, консультация офтальмолога.

По данным УЗИ (07.06.17), выполненного, проф. А.Г. Надточим, обнаружены увеличенные околоушные слюнные железы, эхогенность их паренхимы понижена, строма диффузно уплотнена. В обеих железах множество увеличенных до 2—3 мм лимфатических узлов с четкими контурами и средостением средней эхогенности. Заключение: эхопризнаки двустороннего хронического паротита (более выраженные слева).

При повторном сиалографическом исследовании левой ОУСЖ (через 17 лет) выявлены изменения, характерные для паренхиматозного паротита, без выраженной динамики по сравнению с 2000 г. (рис. 2).

Рис. 2. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы пациентки У., 55 лет (2017 г.): в паренхиме множество полостей диаметром 1—3 мм, расширение внутрижелезистой части основного протока и протоков I порядка.

При патогистологическом исследовании биопатов малых слюнных желез (4 малых слюнных железы), выполненном проф. С.Г. Раденской-Лоповок (21.08.17), в строме долек выявлена лимфогистиоцитарная инфильтрация, местами до 200 элементов в фокусе, местами с формированием псевдолимфомных фолликулов. Заключение: хронический сиалоденит.

В иммунологическом анализе крови (22.06.17) обнаружены повышенные уровни антицентромерных антител ≥300 ед/мл (норма 0—10 ед/мл); IgM 4,3 г/л (норма 0,4—2,6 г/л) и IgA 4,5 г/л (норма 0,7—3,6 г/л), антинуклеарных антител (Нер-2) 1/640 sp (норма ≤1/160 sp); незначительно антител к митохондриям (АМА-М2) — 13,6 ед/мл (норма 0,0—10,0 ед/мл), при нормальных уровнях: IgG 13,2 г/л (норма 6,5—18,3 г/л); анти-Ro/SSA — 12,6 ед/мл (норма 0,0—25,0 ед/мл); анти-La SSB — 0,5 ед/мл (норма 0—25,0 ед/мл); антител к двуспиральной ДНК — 3,3 МЕ/мл (0—20 МЕ/мл); антител к SLA/LP — 2,5 МЕ/мл (норма ≤12,0 МЕ/мл) и LC1 —1,1 (норма ≤12,0 МЕ/мл); СРБ 1,8 мг/л (норма 0,0—5,0 мг/л), РФ ≤9,5 МЕ/мл (норма 0—15,0 МЕ/мл); компонентов комплемента С3с — 1,45 г/л (норма 0,9—1,8 г/л); С4 — 0,25 г/л (норма 0,1—0,4 г/л).

Таким образом, по результатам обследования подозрение на наличие СШ/БШ подтвердилось. Пациентка направлена на консультацию к ревматологу, офтальмологу.

В рамках диспансерного наблюдения пациентка была вызвана (23.12.20) на плановый осмотр к хирургу-стоматологу. Пациентка отмечает выраженную сухость во рту с лета 2018 г., особенно по утрам, тянущую невыраженную боль в области ОУСЖ слева. Сухую пищу водой не запивает. С лета 2019 г. ощущение покалывания и онемения кожи в области щек, губ, носогубных складок кончика языка.

При внешнем осмотре: ОУСЖ не увеличены. Красная кайма губ сухая. Открывание рта свободное. Из выводных протоков околоушных слюнных желез: справа выделяется жидкий прозрачный секрет, слева — желеобразный с включениями. Из протоков поднижнечелюстных слюнных желез выделяется умеренное количество прозрачного секрета. КПУ — 26 (10 удаленных, 2 корня, 8 искусственных коронок, 3 пломбы, 3 кариеса). Выраженный генерализованный гингивит, большое количество твердых зубных отложений.

Сиалометрия смешанной, нестимулированной слюны за 10 мин — 3,8 мл, с примесью прожилок крови. Сиалометрия правой ОУСЖ, с помощью модифицированной капсулы Лешле—Красногорского, при стимуляции 3% раствором лимонной кислоты получено 2,0 мл прозрачного с белыми включениями секрета за 5 мин (норма 2,5—6,0 мл).

Проведено сиалографическое исследование ОУСЖ справа и слева. На сиалограммах картина двустороннего паренхиматозного паротита (рис. 3). Слева без выраженных изменений по сравнению с 2000 и 2017 г.

Рис. 3. Сиалограммы правой и левой околоушных слюнных желез пациентки У., 58 лет. (23.12.20) двусторонний паренхиматозный паротит.

Из анамнеза за период с 2017 по 2019 г. трижды консультирована ревматологами: у пациентки сочетание 2 аутоиммунных заболеваний: БШ с АЦА(+), с поражением слюнных желез, глаз и первичного билиарного холангита, АМА-М2 (+), АЦА(+), низкой активности, фиброз I стадии. Маловероятен аутоиммунный гепатит, так как нет специфических маркеров (антитела к SLA/LP). Склеродактилия отсутствует, уплотнения кожи и отеков пальцев кистей нет. По данным капилляроскопии (05.07.17): поздний неактивный склеродермический тип изменений. Фиброэластометрия печени 11.09.18: эластичность 4,7 kPa, что соответствует F0 по шкале METAVIR (LSM 2,5—7 kPa — фиброз слабый или отсутствует; ≥12 kPa — вероятен цирроз).

Рекомендации:

1) наблюдение и лечение гепатолога;

2) решение вопроса о необходимости биопсии левой ОУСЖ (паротит? формирующуюся лимфома?);

3) метипред 4 мг через сутки после завтрака, лейкеран (хлорамбуцил) 4 мг (2 таблетки в сутки). Целесообразно начать терапию генно-инженерными препаратами (ретуксимаб).

Метипред, лейкеран, ретуксимаб не получала, биопсия ОУСЖ не проводилась. С августа по ноябрь 2019 г. принимала плаквинил. На фоне приема плаквинила симптомы парестезии разрешились, но отмечались тахикардия, боль и потемнение в глазах (вплоть до эпизодов полной потери зрения). С ноября по декабрь 2019 г. принимала омега-3 и катионор местно, после чего зрение восстановилось. С 23.11.20 по 12.12.20 перенесла COVID-19.

При обследовании офтальмологом (26.01.21) Тест Ширмера — OD 5—8—3 мм; OS 5—6—1 мм; проба Норна OD — 5 с; OS — 4 с; тест с лиссаминовым зеленым 1 «а—в» внутри; и 1 «в» снаружи с двух сторон. Заключение: сухой хронический блефароконъюнктивит, гиполакримия 3-й степени.

Таким образом, в течение 20 лет (с большим перерывом между первичным и повторными осмотрами хирургом-стоматологом) удалось проследить развитие БШ с системным проявлением в виде аутоиммунного поражения печени и тригеминальной невропатии. Данный случай представляет интерес для стоматологов, ревматологов, офтальмологов и гепатологов, так как в развитии и течении этого заболевания имеется ряд особенностей.

Можно предположить, что начало БШ проявилось рецидивирующими припуханиями в околоушной области слева с 1990 г. (28 лет), задолго до первого обращения пациентки к стоматологу. Выявленный в 2000 г. (38 лет) на сиалограмме паренхиматозный паротит (полости в паренхиме) является постоянным спутником БШ, но может протекать и как самостоятельное заболевание слюнных желез. В данном случае выявление высоких уровней аутоантител, повышенной γ-глобулиновой белковой фракции в крови, а также характерных изменений в глазах позволяет подтвердить БШ. Часто обострение паренхиматозного паротита служит первым клиническим проявлением БШ, в том числе в детской практике [6], даже в отсутствие жалоб на сухость во рту и глазах.

Вопрос, возможно ли было подтвердить диагноз БШ (и была ли БШ?) в 2000 г. после первого перенесенного сильного обострения паротита, остается открытым, так как, во-первых, воспалительный процесс на протяжении всего времени наблюдения проявлялся в одной, левой ОУСЖ, а не с двух сторон, как обычно при БШ (скрыто протекающий паренхиматозный паротит в правой ОУСЖ выявлен на сиалограмме только в 2020 г. и клинически за весь период наблюдения не проявлялся); во-вторых, отсутствовали характерные для БШ симптомы сухости: как в полости рта, так и в глазах, т.е. наблюдалось не синхронное и пролонгированное во времени появление основных симптомов. Симптомы сухости в глазах (ощущение песка в глазах) совпали с симптомами поражения печени через 16 лет после перенесенного обострения паротита. Вовлечение слюнных желез задолго до поражения печени и глаз также могло указывать на изолированное поражение слюнных желез. Только повторное, сильное обострение паротита слева в августе 2016 г. (после вскрытия флегмоны) побудило пациентку к обращению к стоматологу и после комплексного обследования (в июне 2017 г.) был подтвержден диагноз синдрома (болезни) Шегрена.

Данная клиническая ситуация остается сложной с точки зрения классификации и определения ее как СШ на фоне гепатобилиарных аутоиммунных поражений (см. начало статьи), или БШ с системными проявлениями в виде первичного билиарного цирроза (ПБЦ) и сенсорной тригеминальной невропатии. По мере развития заболевания вначале предполагался СШ, так как гепатобилиарные поражения представляются потенциально более тяжелыми, чем поражение слюнных желез и глаз. Однако к 2018 г. у пациентки после длительного относительно доброкачественного (хронического варианта) течения БШ (относительно сохранная слюноотделительная функция, редкие обострения паротита, длительное, но быстро прогрессирующее вовлечение слезных желез) развились системные проявления, в виде ПБЦ (первичного билиарного холангита) и тригеминальной невропатии.

Известно, что СШ — системное заболевание, основные симптомы которого связаны с сухостью глаз и рта, кожи, респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта, но существует большое количество внежелезистых симптомов, которые сопутствуют этому заболеванию: слабость, утомляемость, лихорадка, припухлость лимфатических узлов, миалгия, снижение массы тела, припухлость суставов, и т.д. Симптомы тригеминальной невропатии при СШ проявляются онемением и покалыванием вокруг рта и щек. Область вокруг глаз вовлекается реже. Может отмечаться боль, обычно несильная [6, 7].

ПБЦ — наиболее распространенное заболевание печени, связанное с БШ. Характеризуется иммунологической атакой на мелкие желчные протоки печени, которая разрушает их архитектуру и препятствует нормальному поступлению желчных кислот из печени в кишечник. Этот процесс может привести к рубцеванию печени (циррозу) и печеночной недостаточности. Наличие АМА в крови является наиболее чувствительным показателем этой патологии печени у пациентов с первичным СШ. Заболевание печени при первичном СШ встречается редко (8,5%), протекает в легкой форме и у большинства пациентов бессимптомно [7, 8]. Было показано, что урсодезоксихолевая кислота (от 13 до 15 мг/сут) задерживает прогрессирование ПБЦ до терминальной стадии, улучшает выживаемость пациентов и хорошо переносится [7].

В приведенном наблюдении данные биопсии печени и эластограммы не выявили клинически значимого фиброза. АМА в крови определялись трижды и имели тенденцию к снижению от первично повышенных 160,2 ед/мл в 2016 г. до нормальных (13,6—8,2 ед/мл) значений в 2017 г. (норма 0—10,0 ед/мл).

Единственным препятствием для постановки диагноза БШ было отсутствие в иммунологическом анализе крови характерных для БШ антиядерных аутоантител анти-Ro/SSA и анти-La/SSB, включенных в диагностические критерии БШ, и наличие АЦА ≥300 (норма 0—10 ед/мл), более характерных для другого аутоиммунного заболевания — склеродермии. Ранее отмечались затруднения в понимании значения положительных антител (особенно если они слабо выражены) и может ли СШ существовать в отсутствие аутоантител. На современном этапе этот вопрос решен однозначно: без выявления аутоантител в крови не может быть установлен диагноз БШ. Спектр этих антител, видимо, может варьировать [6, 8]. Анти-Ro/SSA, анти-La/SSB, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и антитела против мускариновых рецепторов обнаруживаются в кровотоке у большинства пациентов, страдающих СШ. Существуют некоторые доказательства того, что эти аутоантитела являются важными патогенетическими факторами в повреждении железистых органов-мишеней, а также экстрагландулярных проявлений. В патогенезе СШ и БШ большое значение придается обнаружению органонеспецифических аутоантител к Ro(SSA) и La(SSB) как диагностических маркеров болезни. Ro(SSA)-антиген — это рибонуклеопротеид (РНП), антигенные свойства которого связаны с белком молекулярной массой 60 кД, прикрепленным к РНК. В дальнейшем указывалось, что Ro(SSA)-антиген состоит из двух белковых фракций массой 60 и 52 кД, связанных с иРНК [9].

В настоящее время ревматологами [10] выделен новый подтип БШ с наличием АЦА в крови в отсутствие анти-Ro/SSA- и анти-La/SSB-аутоантител.

Пациентка не получала препараты, рекомендованные ревматологами для базисной терапии БШ; в связи с этим высказывалось предположение о возможном развитии лимфомы, так как развитие лимфом ОУСЖ, в частности B-клеточной, мелкоклеточной лимфомы MALT-типа из маргинальной зоны, у пациентов с БШ происходит в 1000 раз чаще, чем в общей популяции [11].

Приведенный клинический пример демонстрирует один из множества возможных вариантов развития болезни Шегрена хронического течения. Прежде чем развились все симптомы, удовлетворяющие критериям диагноза болезни Шегрена, прошло около 17 лет. Особенностью случая является длительность развития симптомов, развитие первичного билиарного цирроза легкого течения (первичного билиарного холангита), сохранная слюноотделительная функция, редкие обострения одностороннего хронического паренхиматозного паротита, отсутствие быстро прогрессирующего пришеечного кариеса, замедленное, но быстро прогрессирующее поражение слезных желез, изменения в иммунологическом анализе крови, сочетание наличия антинуклеарного фактора и антицентромерных антител. В связи с асинхронным возникновением симптомов заболевания ранняя диагностика болезни Шегрена часто затруднена. В то же время обострение паротита и выявление паренхиматозного паротита на сиалограмме могут быть первыми симптомами и признаками, которые должны стимулировать стоматолога к оценке результатов других методов обследования, в первую очередь иммунологического исследования крови: антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора; антиядерных аутоантител (анти-Ro/SSA и анти-La/SSB), антицентромерных антител и результатов консультации офтальмолога для выявления возможных признаков начальных стадий сухого кератоконъюнктивита. Продолжающийся поиск оптимальных критериев диагностики болезни Шегрена и синдрома Шегрена, к сожалению, часто затрудняет, а не облегчает диагностику этого заболевания.

Таким образом, диагностика болезни Шегрена остается междисциплинарной проблемой, которая требует обязательного участия стоматологов, ревматологов, офтальмологов и в зависимости от выраженности системных проявлений гепатолога, невролога, гастроэнтеролога и т.д. Пациентка нуждается в дальнейшем наблюдении и подборе рациональной схемы лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.