С выходом Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и входящего в его структуру национального проекта «Здравоохранение» проблема профилактики стоматологических заболеваний чрезвычайно актуализировалась. Одной из целей проекта является обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год [1]. В Российской Федерации принцип приоритета профилактики в сфере охраны здоровья закреплен федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ФЗ-323 от 21.11.11 [2].

Современные тенденции реализации национального проекта профилактики должны базироваться на рациональном использовании имеющихся ресурсов, учете показателей стоматологической заболеваемости населения и анализе полученных результатов, при этом должна быть сохранена социальная ориентация системы здравоохранения [3—5]. Ряд авторов отмечают варьирование числа посещений с профилактической целью, которое колеблется в расчете на 1 застрахованного гражданина от 0,01 (Республики Алтай, Хакасия, Оренбургская область) до 0,8 (Сахалинская область) посещения — различие в 80 раз [6]. Наблюдается законодательно закрепленное ежегодное увеличение финансовых затрат на 1 посещение с профилактической целью.

Установить закономерность развития процесса, медико-экономического обеспечения застрахованных граждан по программе ОМС профилактическими стоматологическими мероприятиями, а также дать прогноз его дальнейшего течения позволяет мониторинг. На основании оценки полученных результатов принимаются управленческие решения о необходимости корректировки и разрабатываются направления совершенствования наблюдаемого процесса.

Цель исследования — мониторинг, анализ, систематизация и установление норматива обеспечения застрахованных граждан профилактическими посещениями по профилю «стоматология».

Материал и методы

Источником информации послужили фрагменты государственных статистических годовых отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2013—2017 гг. «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС в Российской Федерации», форма №14-МЕД (ОМС), раздел «Основные показатели деятельности медицинских организаций по оказанию стоматологической помощи в амбулаторных условиях». С целью прогнозирования основных показателей на 2019 г. использовали метод линейной экстраполяции. Экстраполяция — это метод научного исследования, который основан на аппроксимировании прошлых и настоящих тенденций на будущее развитие объекта прогнозирования. Сущность метода заключается в том, что прогнозные величины определяются на основе среднего прироста (снижения) исследуемого показателя за определенный период времени. Ввиду того что мы анализировали эти показатели за пятилетний период, его рабочая формула такова: У5 = У4 +р; p = (p1 + p2 + p3 + р4)/4, где У5 — прогнозный период; У1, У2, У3, У4 — периоды, предшествующие прогнозному периоду (году), p — показатели абсолютного прироста (убыли) за соответствующие периоды времени.

В ходе исследования проводили анализ и оценку показателей, сопоставление и сравнение их в динамике, в определении связи между показателями, их обусловленности. Использованы статистический, экономический, аналитический и графический методы, интерпретация полученных данных и выводов.

Результаты и обсуждение

В Российской Федерации принцип приоритета профилактики в сфере охраны здоровья закреплен федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ФЗ-323 от 21.11.11. Посещения с профилактической целью в 2013—2018 гг. занимают почти четвертую часть всех посещений. В этом периоде регистрируется тенденция роста числа этих посещений на 20%. Абсолютный прирост в 2018 г. относительно базового показателя (2013 г.) равен 10,08% (табл. 1).

Таблица 1. Динамика числа посещений с профилактической целью

За период с 2013 по 2018 г. произошло незначительное увеличение объемов профилактической помощи с 0,186 посещений до 0,211 посещения на 1 гражданина (рис. 1).

Рис. 1. Динамика числа посещений с профилактической целью на 1 застрахованного гражданина по программе ОМС.

Это крайне негативная тенденция, поскольку по всем канонам стоматологии посещать стоматолога с профилактической целью необходимо минимум один раз в год. Прогнозируемое число посещений с профилактической целью на 1 застрахованного в 2019 г. остается практически неизменным.

Полученная информация свидетельствует о недостаточной санитарно-просветительной работе медицинского и педагогического сообщества и в первую очередь врачей по специальности стоматология, зубных врачей и гигиенистов стоматологических.

Существенным доводом является и то, что стоимость профилактических методов ниже стоимости лечения стоматологических заболеваний. В изучаемом периоде доля затрат на услуги с профилактической целью весьма вариабельна и составляет 18,03% в 2013 г., 20,13% в 2014 г. 28,20% в 2015 г., 26,42% в 2016 г. 24,85% в 2017 г. и 27,20% в 2018 г.; общая сумма затрат увеличилась в 2 раза с 9 430 094 157,90 руб. в 2013 г. до 18 672 293 842,32 руб. в 2018 г. (табл. 2).

Таблица 2. Динамика расходов на финансирование посещений с профилактической целью

Прогнозируемое число расходов на посещения с профилактической целью соответствует 20 520 733 779,20 руб. Мировая стоматологическая практика убедительно доказала, что внедрение программ профилактики приводит к резкому снижению интенсивности кариеса зубов и болезней пародонта, значительному уменьшению числа случаев потери зубов в молодом возрасте и увеличению числа детей и подростков с интактными зубами [6]. Анализ динамики расходов на 1 застрахованного гражданина позволил установить тенденцию их постоянного роста. Так, в изучаемом периоде они увеличились в 1,93 раза и соответствуют: 65,79 руб. в 2013 г., 79,67 руб. в 2014 г., 114,17 руб. в 2015 г., 106,01 руб. в 2016 г. и 102,41 руб. в 2017 г., 127,13 в 2018 г. (рис. 2).

Рис. 2. Динамика расходов на 1 застрахованного на посещение с профилактической целью (руб.).

Настоящее исследование свидетельствует о ежегодном росте затрат на эти услуги. Так, в изучаемом периоде они увеличились в 1,71 раза и соответствуют: 353,07 руб. в 2013 г., 374,90 руб. в 2014 г., 523,42 руб. в 2015 г., 505,65 руб. в 2016 г. и 530,55 руб. в 2017 г., 603,16 в 2018 г. (рис. 3). Прогнозируемые затраты на 1 посещение с профилактической целью, возможно, будут соответствовать 638,62 руб. в 2019 г.

Рис. 3. Динамика стоимости 1 посещения с профилактической целью (руб.).

В соответствии с «Федеральной государственной программой первичной профилактики стоматологических заболеваний среди населения России» во всех возрастныхгруппах предполагалось проведение профилактических мероприятий, которые включают в себя обучение правилам чистки зубов и контроль гигиены, выбор зубной пасты, советы по здоровому питанию и др. [2].

Современные тенденции реализации национального проекта профилактики должны базироваться на рациональном использовании имеющихся ресурсов, учете показателей стоматологической заболеваемости населения и анализе полученных результатов, при этом должна быть сохранена социальная ориентация системы здравоохранения. Наиболее информативными являются показатели, отражающие число УЕТ в одном посещении в соответствии с целью посещения. Более 40 мин затрачивается на 1 посещение с профилактической целью (рис. 4).

Рис. 4. Число УЕТ в 1 посещении с профилактической целью.

При этом возникает ряд вопросов: какие услуги осуществляются в период проведения профилактического осмотра, по какой методике он проводится, какими нормативными документами регламентирован порядок его проведения?

Для уточнения времени проведения профилактического приема обратимся к нормативной правовой документации. На протяжении последних лет этими документами являются «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», в которых представлен рекомендуемый классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в УЕТ (табл. 3). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 06.12.12 №1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» регулирует вопросы, связанные с проведением в медицинских организациях профилактического медицинского осмотра взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), однако вопросы, касающиеся стоматологической практики, в этом документе не отражены. Правила прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров: профилактических, предварительных при поступлении в образовательные учреждения и периодических в период обучения в них (далее также — медицинские осмотры) утверждены одноименным приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. №1346н. В этом документе предусмотрено участие стоматолога детского, однако методика проведения профилактических осмотров не освещена.

Таблица 3. Фрагмент рекомендуемого классификатора основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи

* 1 УЕТ равна 10 мин.

Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних регламентирован одноименным приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.08.17 №514н (с изменениями на 13.06.19). Этот приказ утверждает:

— порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних согласно приложению №1;

— учетную форму №030-ПО/у-17 «Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего» согласно приложению №2;

— порядок заполнения учетной формы №030-ПО/у-17 «Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего» согласно приложению №3;

— форму статистической отчетности №030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних» согласно приложению №4;

— порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности №030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних» согласно приложению №5.

Однако ни время, ни методика проведения профилактического осмотра стоматологом детским и стоматологом в этом документе не изложены.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.08.17 №514н (с изменениями на 13.06.19). «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» предусмотрено, что периодические осмотры проводятся в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь несовершеннолетним и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «медицинским осмотрам (предварительным, периодическим)», «педиатрии» или «общей врачебной практике (семейной медицине)».

Образовательное учреждение вправе организовать проведение периодических осмотров в структурном подразделении образовательного учреждения, осуществляющем медицинскую деятельность, при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по «педиатрии».

Исходя из этого необходимо заметить, что проведение профилактических осмотров в иных условиях (на стульчике, на коленке и проч.) недопустимо.

В постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 29.12.10 №189 «Об утверждении СанПиН 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях» (с изменениями и дополнениями) подчеркивается, что кабинет врача, процедурный, прививочный и стоматологический кабинеты оборудуют в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. Если стоматологический кабинет не оборудован, то профилактические осмотры детей проводятся в поликлинике по месту прикрепления ребенка [7].

Учет рабочего времени врачей, участвующих в проведении профилактических осмотров по специальности стоматология, проводится в соответствие с постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. №101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности». Врачи по специальности (кроме врача-стоматолога-хирурга, врача-челюстно-лицевого хирурга) зубной врач, зубной техник имеют право на сокращенную 33-часовую рабочую неделю (приложение №2 этого документа).

Заключение

За период с 2013 по 2018 г. произошло незначительное увеличение объемов профилактической помощи на 1 застрахованного гражданина с 0,186 посещений до 0,211, что не соответствует рекомендуемому показателю и является недостаточным. В динамике расходов на 1 застрахованного гражданина наблюдается тенденция значительного роста в 1,93 раза. Стоимость 1 посещения с профилактической целью в динамике также увеличилась в 1,71 раза, составив в 2018 г. 603,16 руб. Необходимо детальное уточнение методики проведения профилактического осмотра, его трактовки и перечня услуг, оказываемых в этот период.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.