Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингаузена) — синдром с поражением нервов, кожи и костей, вызванный мутацией гена NF1 в локусе 17q11.2. Это одно из наиболее частых аутосомно-доминантных генетических заболеваний встречается у 1 из 3000 новорожденных. Примерно у половины больных мутация возникает de novo — ген NF1 относится к группе генов с самой высокой частотой спонтанных мутаций. Диагностика нейрофиброматоза I типа базируется на критериях, разработанных в 1987 г. Национальным институтом по разработке диагностических критериев (National Institute for Health Consensus Development) [1, 2].
Для постановки диагноза у больного должно иметься по крайней мере два из нижеперечисленных симптомов:
— шесть или более пятен цвета «кофе с молоком» диаметром более 5 мм у детей и более 15 мм в постпубертате;
— две или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма;
— участки гиперпигментации кожи («веснушки») в подмышечных впадинах или в паху;
— глиома зрительного нерва;
— два или более узелка Лиша (гамартомы радужки);
— костные поражения (сколиоз, дисплазия клиновидной, малоберцовой, большеберцовой кости и т.д.);
— наличие родственника первого порядка, больного нейрофиброматозом I типа.
Однако большинство этих проявлений развивается постепенно, поэтому только 50% детей, больных нейрофиброматозом, соответствуют данным критериям на первом году жизни, и почти все дети — к 8 годам [3].
Исключение составляют дети больных родителей, так как для подтверждения диагноза им необходимо иметь всего один дополнительный симптом. Обычно им становятся кофейные пятна — они встречаются у 95% грудных детей с нейрофиброматозом I типа [3, 4].
Наличие у ребенка, не имеющего родственников с нейрофиброматозом, кофейных пятен без других симптомов позволяет подозревать нейрофиброматоз и требует регулярного наблюдения на предмет появления других симптомов. Обычно диагноз нейрофиброматоз I типа у таких детей подтверждается или опровергается к четырем годам [4].
Следующий по частоте симптом нейрофиброматоза I типа — нейрофибромы. Это доброкачественные опухоли из шванновских клеток, возникающие на любом участке тела. Почти у всех больных имеются подкожные опухоли, число и размер которых медленно увеличиваются с возрастом. Около половины больных имеют плексиформные нейрофибромы, т.е. скопления множества опухолей, при пальпации напоминающих «мешок червей». При этом у большей части больных плексиформные нейрофибромы расположены в глубоких областях тела и далеко не всегда заметны при внешнем осмотре [5, 6]. Злокачественные опухоли из нервных оболочек развиваются у 10% больных, причем риск выше у имеющих плексиформные нейрофибромы [7—9].
Помимо указанных симптомов нередки неврологические нарушения. Клинически значимую задержку умственного развития имеют всего 6—7% больных, но многие дети имеют проблемы с обучением, связанные с синдромом дефицита внимания, нарушениями памяти и мелкой моторики [10]. Характерны расстройства сна, мигренозные головные боли, иногда — судорожный синдром в связи с локализацией нейрофибром в головном мозге. Менее типичны, но все же встречаются относительно часто поражения черепных нервов (тройничного, лицевого, языкоглоточного) с соответствующей симптоматикой [11—14].
Проявления нейрофиброматоза I типа в челюстно-лицевой области
Проявления нейрофиброматоза в челюстно-лицевой области встречаются примерно у 40% больных детей [15]. Характерные симптомы представлены в таблице.
Таким образом, для нейрофиброматоза I типа характерны весьма специфические проявления в челюстно-лицевой области, однако развитие их постепенно и большинство симптомов становятся очевидными лишь у подростков и взрослых людей.
Для детей самым патогномоничным симптомом являются пятна цвета кофе с молоком, так как в большинстве случаев они присутствуют с рождения (рис. 1, а). Типичен определенный «ортодонтический» фенотип с недоразвитием челюстей и коротким основанием черепа (рис. 1, б). Примерно у трети больных детей на ортопантомограммах заметно значительное расширение нижнечелюстного канала и увеличение диаметра подбородочного отверстия (рис. 2). По данным некоторых авторов, у многих детей с нейрофиброматозом имеются поражения черепных нервов — чаще всего тройничного, лицевого и языкоглоточного [16, 19], что проявляется неспецифической симптоматикой парезов, в том числе нарушениями движений жевательной и мимической мускулатуры и нарушениями речи (рис. 1, а и 3).
а — фас. Хорошо заметно пятно цвета кофе с молоком. Признаки пареза лицевого нерва слева; б — профиль — нижняя ретромикрогнатия.
Заметно расширение нижнечелюстного канала.
а — внешний вид анфас при попытке улыбки: видно нарушение подвижности мимической мускулатуры слева; б — пятна цвета кофе с молоком на боковой и передней поверхности шеи; в — прикус анфас; г — ортопантомограмма. Видно смещение головки нижней челюсти слева вне суставной впадины, расширение канала нижнечелюстного нерва, образование в области зуба 3.7; д — внешний вид после фиксации капы с пелотом — нормализация подвижности мимических мышц и восстановлении симметрии лица; е — прикус после фиксации капы; ж — вид капы с пелотом в полости рта.
Клинический случай
Данный клинический случай демонстрирует сложность диагностики нейрофиброматоза I типа у детей и подростков в отсутствие наиболее заметного уродующего симптома — плексиформных нейрофибром. Тем не менее болезнь вызвала значительные функциональные нарушения в челюстно-лицевой области, которые не только ухудшили качество жизни больного ребенка, но и создали предпосылки для судебного разбирательства, будучи ошибочно признанными последствиями стоматологического вмешательства.
Жалобы и анамнез заболевания
Девочка 16 лет обратилась с жалобами на потерю чувствительности левой половины лица, смещение нижней челюсти вправо и расфиксацию мини-винта на верхней челюсти слева.
Жалобы появились после посещения врача стоматолога-терапевта с целью лечения зубов в области верхней челюсти слева по поводу кариеса. После местной анестезии в области зубов на верхней челюсти слева появилось онемение левой половины лица. Сразу после посещения врача-стоматолога пациентка стала отмечать асимметрию лица, смещение нижней челюсти вправо и асимметрию улыбки, все вышеуказанные явления появились после выхода из кабинета врача и были инициированы попыткой улыбки. В течение первых 20 мин после лечения отмечала боли в области ВНЧС слева. Пациентка в этот же день обратилась в стоматологическую клинику, где проводили лечение зубов, и была направлена на консультацию к неврологу.
После консультации невролога пациентка была госпитализирована с подозрением на нейропатию лицевого/тройничного нервов, где было назначено лечение: кетарол 1 мл в/м 1 в течение недели, витаминотерапия В1, В2, В12 в/м в течение недели, актовегин 3,0 в/в струйно № 5, прозерин 1,0 мл п/к однократно. Лечение не принесло улучшений.
Была направлена челюстно-лицевым хирургом в хирургическое отделение стоматологической клиники, где было произведено вправление челюсти и рекомендовано ношение пращевидной повязки. Установлены альвеолярные мини-имплантанты в области 2.4—2.5; 3.3—3.4, установлена межчелюстная тяга для нормализации положения нижней челюсти. Для купирования онемения проводилась электромиостимуляция, витаминотерапия.
Анамнез жизни
С 2012 г. с периодичностью в 2—3 мес отмечает сильные головные боли, по поводу которых пациентка периодически наблюдалась. С 10—12 лет отмечает случаи потери сознания с периодичностью 1 раз в 3—6 мес. В ноябре 2017 г. был случай онемения половины лица, левой половины туловища, левой руки, левой ноги, сильные головные боли. Вызвали скорую помощь, была госпитализирована. Через 3 дня явления онемения прошли, головные боли сохранялись. Из выписного эпикриза: диагноз код МКБ 10 — G90.9 (Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное).
Внешний осмотр
Отмечается асимметрия лица из-за стойкого смещения нижней челюсти вправо (рис. 3, а). Мимические мышцы левой подглазничной околоушно-жевательной подбородочной, левой подподбородочной, боковой шейной областей при мимических движениях не сокращаются (рис. 3, б). Выраженная дефлексия языка вправо. Открывание рта максимально 1 см.
В области боковой поверхности шеи справа, грудной области, лопаточной и подлопаточной областях отмечаются округлые пигментные образования кофейного цвета размером от 3 до 10 мм (рис. 3, в). Нарушение осанки (сколиоз). Укороченные и расширенные дистальные фаланги больших пальцев (брахидактилия, брахионихия). Пальпаторно определяется онемение всей левой половины лица, поднижнечелюстной, подподбородочной областей слева, левобоковой поверхности шеи и области ушной раковины слева.
Во рту правосторонняя букокклюзия за счет смещения нижней челюсти вправо, отсутствуют контакты между зубами верхней и нижней челюстей слева. Сужение зубных рядов. Тесное положение резцов нижнего зубного ряда. Смещение верхней межрезцовой линии влево на 4 мм. Отсутствуют 44, 45 по причине ранней потери из-за осложнения кариеса. Перекрестное соотношение зубных рядов из-за стойкого смещения челюсти вправо (рис. 3, г).
На ОПТГ головка нижней челюсти слева находится вне суставной впадины на уровне бугра верхней челюсти. Имеется расширение нижнечелюстного канала и увеличение размеров подбородочных отверстий. В области дистального корня зуба 37 по ходу нижнечелюстного нерва выявлено округлое образование размером 8—9 мм, с участком гиперостоза (рис. 3, д).
Поставлен диагноз нейрофиброматоз I типа, а также вывих нижней челюсти и парез тройничного и лицевого нерва.
Удален альвеолярный винт, получены оттиски, изготовлена и припасована в полости рта разобщающая капа с направляющим пелотом для нормализации положения нижней челюсти (рис. 3, е). После установки капы немедленно произошла централизация нижней челюсти (рис. 3, ж).
В состоянии привычной окклюзии выявлена нижняя ретромикрогнатия, выраженное сужение верхнего зубного ряда, при котором, как правило, нарушены протрузионные и латеротрузионные движения нижней челюсти, следствием чего является дисфункция ВНЧС.
Рекомендовано: использование капы в течение 3—6 мес, продолжить наблюдение у лечащего челюстно-лицевого хирурга по поводу гемиплегии, консультация невропатолога с направляющим диагнозом нейрофиброматоз I типа. После стабилизации положения нижней челюсти целесообразно провести аппаратное ортодонтическое лечение по поводу аномалии прикуса.
Пациентка, таким образом, имеет большинство из симптомов нейрофиброматоза, характерных для подростков: пятна цвета кофе с молоком, сколиоз, поражения ветвей тройничного и лицевого нерва, расширение нижнечелюстного канала и увеличение размеров подбородочных отверстий, недоразвитие челюстей. Согласно представленным выше критериям этого достаточно для постановки диагноза. Образование в области зуба 3.7, по всей вероятности, представляет из себя одиночную внутрикостную нейрофиброму. Отсутствие плексиформной нейрофибромы не свидетельствует об отсутствии заболевания, так как она имеется только у 14% подростков 13—18 лет, однако необходимо дообследование с целью выявления нейрофибром, в том числе плексиформных, скрытых во внутренних органах. Учитывая анамнез жизни и множественные эпизоды с симптоматикой со стороны центральной нервной системы, показано также МРТ головного мозга.
Таким образом, стоматолог сыграл ведущую роль в выявлении заболевания, которое не было распознано в течение многих лет, несмотря на постоянное наблюдение и разнообразную неврологическую симптоматику. Более того, поставленный диагноз позволил снять с детского стоматолога, ранее проводившего лечение зубов, обвинение в непрофессионализме и исключить ятрогенную природу осложнения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.