Среди наиболее сложных и трудоемких вопросов практической стоматологии проблема лечения зубов с периапикальной деструкцией занимает ведущее место. Это объясняется рядом причин, прежде всего распространенностью процесса и сложностью лечения [1–4]. По данным этих авторов, из общего числа обратившихся в стоматологические учреждения больные с различными формами хронического периодонтита составляют от 15 до 30%, а в 50% случаев деструктивные формы периодонтита являются причиной удаления зубов. Кроме того, очаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма [5]. В 65,3% случаев зубы, явившиеся источником инфекции при развитии острого воспалительного процесса, ранее подвергались эндодонтическому лечению [6,7]. Хронический периодонтит в 85–98% случаев также является причиной таких острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, как периоститы, абсцессы, флегмона, лимфадениты и остеомиелит челюстей [2,8].
Успех эндодонтического лечения зуба зависит от качества инструментальной и медикаментозной обработки сложной системы корневых каналов с последующей герметичной обтурацией, что предотвращает развитие микроорганизмов в корневом канале и поражение периодонтальных тканей при лечении пульпита и купирование воспалительного процесса при лечении заболеваний периодонта [9–11]. Вышеперечисленными причинами и объясняются социально-медицинская значимость проблемы и чрезвычайная актуальность постоянного поиска новых схем и методов для повышения эффективности эндодонтического лечения зубов с периапикальными деструктивными изменениями.
Цель данной работы — апробирование и оценка эффективности различных схем эндодонтического лечения постоянных зубов с апикальным пероидонтитом с деструкцией.
Материалы и методы
Были исследованы и подвергнуты лечению 124 зуба с диагнозом «хронический апикальный периодонтит» с периапикальной деструкцией размером от 1,8 мм до 5,9 мм, разделенных на четыре группы (три опытные и одна контрольная) по 31 в каждой. Среди обследуемых пациентов было 81 (65,3%) женщина и 43 (34,7%) мужчины в возрасте от 14 до 78 лет. Вылеченных зубов на нижней челюсти было 75 (60,5%), а на верхней челюсти — 49 (39,5%).
В первой группе применялась временная лечебная паста на основе кальций гидроксида три раза с интервалом по 7–14 дней, ультразвуковая активация гипохлорита натрия, гидродинамическая ирригация и диодный лазер. Во второй группе — временная лечебная паста на основе кальция гидроксида три раза с интервалом по 7–14 дней с последующей долгосрочной временной обтурацией пастой на основе кальция гидроксида с йодоформом, ультразвуковая активация гипохлорита натрия, гидродинамическая ирригация. В третьей группе — временная лечебная паста на основе кальция гидроксида три раза с интервалом по 7–14 дней с последующей долгосрочной временной обтурацией кальций гидроксида с йодоформом, ультразвуковая активация гипохлорита натрия в корневом канале, гидродинамическая ирригация и диодный лазер. В контрольной группе применялась временная лечебная паста на основе кальция гидроксида три раза с интервалом по 7–14 дней и ультразвуковой активации гипохлорита натрия.
Микробиологическое исследование микрофлоры корневого канала проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Забор материала проводили до лечения и непосредственно перед постоянным заполнением корневого канала в сорока зубах. Исследовались следующие виды анаэробной микрофлоры и грибков: Porphyromonas endotondalis; Porphyromonas gingivalis; Aggregatibacter actinomycetemcomitans; Treponema denticola; Tannerella forsythia; Prevotella intermedia; Fusobacterium nucleatum; Enterococcus faecalis, E. faecium; Streptococcus spp.; Candida albicans; Candida crusei; Candida glabrata. Протокол забора материала из корневого канала для ПЦР анализа проводился согласно протоколу Экспертного совета Университета штата Коннектикут «Центр здоровья» [12].
Измерение размера периапикальной деструкции проводилось посредством программы «Measure length» оперативной системы Sidexis (Sirona, Germany). С помощью электронной линейки проводились измерения по горизонтальной и вертикальной линиям по центру дефекта и по полученным цифровым данным вычислялось среднее значение, которое и характеризовало состояние очага деструкции в периапикальной области, а также восстановление костной ткани в очаге деструкции в процессе и после лечения (рис. 1).
Оптическую денситометрию периапикальных тканей проводили до лечения и непосредственно перед постоянной обтурацией корневых каналов на основании данных цифрового интраорального рентгенологического исследования. Оптическая денситометрия проведена на 124 зубах.
Оценку состояния периапикальных тканей проводили посредством периапикального индекса (periapical index, PAI) у 124 зубов на основе радиовизиографических рентгеновских снимков. Оценку проводили перед лечением, непосредственно перед постоянным заполнением корневого канала и через 6, 12, 24, 36–60 месяцев после обтурации.
В целях статистической обработки данных был применен непараметрический метод оценки различий показателей — U-критерий Манна-Уитни-Уилкоксона. Статистическое различие между группами считалось достоверным при значении p<0,05.
Результаты и обсуждение
Оценка размеров периапикальных деструктивных изменений на фоне эндодонтического лечения зубов является одним из основных и показательных критериев, определяющих успешность лечения.
За весь период эндодонтического лечения в первой опытной группе исследования произошло уменьшения размера дефекта на 1,77±0,19 мм (р>0,001). Во второй опытной группе лечебные мероприятия привели к уменьшению размера дефекта на 2,36±0,16 мм (р>0,001). В третьей опытной группе произошло уменьшения размера дефекта на 2,57±0,17 мм (р>0,001). В контрольной группе апробированная схема лечения привела к уменьшению размера дефекта на 1,65±0,18 мм (р>0,001) (таблица).
Исходные показатели размера дефектов в кости до начала лечения не имели статистических различий по группам, однако после лечения полученные аналогичные показатели имели статистические различия по всем группам (р<0,001) по сравнению с исходными.
При сравнении данных о среднем размере дефекта, полученных после лечения, по группам наблюдалась статистическая разница (р<0,05) в показателях, определяющих уменьшении размере дефекта во второй и третьей группах исследования по сравнению с первой и контрольной. Это свидетельствует о большей успешности апробированных схем лечения во второй и третьей опытных группах исследования на репаративные процессы в зоне воспалительно-деструктивных изменений.
Исследуемые показатели — уменьшение размера дефекта во второй и третьей опытных группах — статистически не отличались, однако улучшение процесса репарации кости в третьей опытной группе имело лучшую тенденцию к восстановлению, чем во второй. На основании динамики изменения размера периапикального дефекта наилучшая динамика репарации кости определялась в третьей опытной группе исследования.
С целью сравнения успешности применения различных схем эндодонтического лечения зубов с воспалительно-деструктивными изменениями в периапикальной области по оценке динамики изменения плотности костной ткани в околоверхушечной зоне исследована оптическая денситометрия периапикальных тканей на основе цифровых рентгенологических снимков.
Выявлено, что за период лечения в первой, второй и третьей опытных группах плотность кости улучшилась на 10,7±1,10% 12,7±1,28% и 14,9±1,38% (р<0,001) при сроках лечения 36,1±0,91, 139,4±4,71 и 138,6±5,10 суток соответственно. В контрольной группе произошло усиление плотности кости с 37,9±1,78% до 46,1±1,72% (р<0,01), (улучшение плотности кости на 8,2±1,05%). В этой группе исследования время лечения составило 35,9±1,03 суток (рис. 2).
Анализ данных оптической денситометрии по состоянию околоверхушечной кости зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению по различным схемам, определил наилучшую динамику репарации периапикальных тканей в третьей опытной группе зубов (p<0,05).
При сравнении данных денситометрии в первой и третьей опытных группах выявлено, что дополнительное применение гидроксида кальция с йодоформом в третьей группе исследования привело к улучшению репарации на 4,2%. Это свидетельствует о том, что сочетанное применение гидроксид кальция с йодоформом усиливает репаративные процессы в кости.
Аналогичная ситуация определена при сравнении показателей, определяющих степень репаративных процессов в кости после апробирования схем лечения во второй и третьей опытных группах, где применение диодного лазера усилило репарацию на 2,2%. Применение же диодного лазера в сочетании с гидродинамической ирригациией (первая опытная и контрольная группы) привело к улучшению репарации кости на 2,5%. Следовательно, гидродинамический метод обработки корневого канала также способствует усилению процессов репарации на 0,3%.
Количественная оценка результатов эндодонтического лечения зубов с воспалительно-деструктивными патологическими процессами в периодонте до, в динамике, после и за 36–60 мес после завершения лечения была осуществлена при помощи индекса PAI, который базируется на данных о зависимости между рентгенологической картиной и результатами гистологического исследования околоверхушечных тканей и в соответствии с этим позволяет объективно оценить эффективность апробированных схем лечения.
Исходные данные, отражающие оценку рентгенологических изменений в периапикальной области до начала лечебных мероприятий, полученные во всех группах исследования, статистически не отличались друг от друга и были практически идентичны. Среднее значение PAI в опытных группах исследования определялось в пределах 3,97–4,19±0,11 баллов, в контрольной — 3,97±0,13 баллов.
Выявлено, что за период лечения в первой опытной группе произошло изменение PAI с 4,00±0,12 до 2,45± 0,15 баллов (редукция составила 1,55±0,13 баллов). Так, в первой опытной группе за время наблюдения лечебные мероприятия привели к снижению PAI на 2,89 балла (р>0,05), а применение апробированной схемы лечения во второй опытной группе — к уменьшению PAI на 3,19 балла (р>0,05). Применение апробированной схемы лечения в третьей опытной группе привело к уменьшению PAI на 2,97 балла (р>0,05). В контрольной группе произошло снижение PAI на 2,87 балла (р>0,05) (рис. 3).
Все схемы лечения, апробированные во всех четырех группах, показали высокую антимикробную активность. Наибольшее подавление роста микроорганизмов определено у пациентов первой и третьей опытной групп. Схемы лечения во второй опытной и контрольной группах, которые не предусматривали применение диодного лазера, были антимикробиологически менее активны. Применение диодного лазера при эндодонтическом лечении зубов с периапикальной деструкцией усиливает антибактериальную активность и способствует полному ингибированию исследованной патогенной микрофлоры в корневых каналах.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.
Сведения об авторах
Ахмедбейли Р.М. — https://orcid.org/0000-0002-4699-0041
Мамедзаде Р.Э. — https://orcid.org/0000-0001-6457-5709
Автор, ответственный за переписку: Ахмедбейли Рамиз Мурсал — e-mail: ramiz5adent@gmail.com