В последние десятилетие отмечается значительный рост травматизма в связи с индустриализацией и изменениями социально-экономических условий [1, 2]. Травмы челюстно-лицевой области представляет собой значительную социальную проблему, так как большинство таких пострадавших составляют лица в возрасте 20—40 лет, являющиеся самой трудоспособной частью населения. В связи с этим лечение и реабилитация данного контингента больных приобретает не только медицинское, но и большое социальное значение.

Как показывает анализ литературы, методы диагностики и квалифицированной помощи больным с травмами костей лицевого скелета постоянно совершенствуются. В то же время вопросам реабилитации больных с учетом их питания не уделяется достаточного внимания, поэтому реабилитация больных с травмами костей лицевого скелета остается актуальной проблемой. Челюстно-лицевая травма в отличие от механических травм другой локализации характеризуется рядом особенностей, основной из которых является практическое полное выключение жевательной функции. Одна из причин нарушения питания больного — межчелюстное связывание. При этом достаточно часто процессы поступления и усвоения макро- и микронутриентов у этих больных нарушены. Показано, что в этот период имеют место выраженная нутритивная недостаточность, потеря веса, которая становится причиной осложнений, снижения иммунитета, в результате чего замедляется заживление ран и консолидация отломков. Вследствие этого удлиняется период временной нетрудоспособности и ухудшается качество жизни пациентов [1, 3—6].

Под воздействием травмы и стресса возрастает расходование белков, жиров, углеводов, витаминов, солей, нарушается обмен веществ. Специфическое лечение (хирургическое вмешательство, фиксации челюстей на 4—6 нед) у больных с переломами челюстей резко увеличивают потребности в питательных веществах [7—10]. По данным некоторых авторов, даже на фоне дополнительного питания у этих больных отмечается отрицательная динамика трофологического статуса. Согласно определению И.Е. Хорошилова (2003), под недостаточным питанием понимают патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящим к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма [7].

Специалисты, изучающие физический статус человека, рассматривают массу тела как один из основных показателей физического здоровья, так как она, по их мнению, представляет собой интегральную оценку степени обменных энергетических и информационных процессов, происходящих в организме.

В предупреждении неблагоприятного исхода при лечении больных с травмами физическое здоровье и трофологический статус имеют большое значение. Известно, что здоровье определяется не только наличием или отсутствием заболеваний, но и гармоничным развитием, нормальным уровнем основных функциональных показателей [2, 11, 12].

Благодаря развитию современных технологий в настоящее время как в научных исследованиях, так и в практическом здравоохранении широко используется метод биоимпедансометрии, который позволяет определить нутритивный статус и состав тела человека с помощью измерения электрического сопротивления (импеданса) его тканей. Ткани человеческого тела способны проводить электрический ток. Биоимпедансный анализ дает возможность оценить параметры организма гораздо глубже и шире, чем это можно сделать при обычной антропометрии. Жидкие среды (вода, кровь, содержимое полых органов) обладают низким импедансом, т. е. хорошо проводят ток, а у более плотных тканей (мышцы, нервы и др.) сопротивление существенно выше. Самым большим импедансом обладают жировая и костная ткани [5, 11, 13, 14]. Биоимпедансометрия позволит современному врачу грамотно интерпретировать показатели физического статуса, а также выявить ранние проявления нутритивной недостаточности, что позволяет обеспечить более благоприятный исход основного заболевания.

Цель исследования — оценка физического состояния больных с переломами нижней челюсти с помощью биоимпедансометрии для дальнейший коррекции реабилитационных мер, позволяющих предупредить нутритивную недостаточность.

Под наблюдением были 78 больных с переломами нижней челюсти в возрасте от 18 до 55 лет (табл. 1).

У всех больных определялись такие антропометрические параметры, как рост и масса тела, на основе которых рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле: I=m/h², где: m — масса тела в кг, h — рост в м². Результат выражался в кг/м² [2, 6, 8, 13]. Согласно классификации ВОЗ, показатель ИМТ <18,5 кг/м² расценивается как хроническая энергетическая недостаточность (ХЭН), показатель <18,5—16 кг/м² — как дефицит массы тела, показатель ИМТ <16 кг/м² — как выраженный ее дефицит. Верхней границей нормы индекса массы тела считается порог в 25,0 кг/м² [2, 15]. Больные с отклонениями показателей массы тела были разделены на две группы: 18 человек с дефицитом массы тела и 19 с повышенной массой и ожирением. У 41 пациента весоростовые показатели были в норме.

Все 78 больных, кроме антропометрии, прошли обследование для оценки сегментарного биоэлектрического импеданса тканей на анализаторе Tanita BC 545 (Япония) в 1-е и 2-е сутки после поступления. Определялись общий объем воды (ОВО, %), масса минеральных веществ (кг), масса жира в теле (%), масса скелетной мускулатуры (МСМ, кг), процентное содержание жировой массы в теле (%), основной обмен (ОО, ккал).

Тощая масса тела (ТМТ) представляет собой смесь воды и минералов, белка в мышцах, служащих основным его резервом. Скелетная мускулатура в среднем занимает 30% от ТМТ, на массу висцеральных органов приходится 20%, на костную ткань — 7%. Уменьшение ТМТ указывает на преобладание катаболических процессов над анаболическими, т. е. служит признаком развития синдрома гиперметаболизма либо белково-энергетической недостаточности. Жировая масса необходима организму как запас энергии, витаминов и жирных кислот, которые принимают участие в жизненно важных процессах. При более высоких или низких показателях снижается работоспособность. Основной обмен коррелирует с показателями клеточной массы, низкий уровень которых указывает на недостаточность питания.

Полученные нами результаты были обработаны методами вариационной статистики с использованием компьютерных программ Statistica 6.0, Microsoft Office Excel 2010. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Фишера в зависимости от типа распределения показателей. Различия средних арифметических величин считали достоверными при 95% (р<0,05) пороге вероятности.

Масса тела у больных с переломами нижней челюсти колебалась от 42,6 до 103 кг, в среднем составляя 69,6± 1,42 кг. ИМТ в среднем был равен 23,0±0,4 кг/м², что соответствовало норме. Это свидетельствовало о преобладании среди обследованных лиц с нормальной массой тела. Ожирение I степени по классификации ВОЗ выявлено у 6,2% пациентов, излишняя масса тела имела место у 17,3%, нормальная — у 53%, низкий ИМТ зарегистрирован у 23,5%. Средний возраст пациентов с недостаточной массой тела составил 23±1,0 года, с нормальным индексом массы тела — 32,6±2,2, с излишней массой тела — 35,0±1,7 года, с ожирением I степени — 29,5±1,5 года (табл. 2).

У больных с ИМТ <18,5 кг/м² большинство антропометрических и биоимпедансометрических параметров было статистически значимо меньше, чем у больных с нормальным ИМТ (18,5—24,9 кг/м²) на фоне более высоких показателей относительной мышечный массы тела и процентного содержания жидкости в организме. При снижении массы тела или жировой массы ниже определенного уровня страдают как работоспособность, так и здоровье. У всех больных с низким ИМТ выявлен недостаток минеральных веществ, массы скелетных мышц и жировой ткани. Более низкие (в 1,5 и 2 раза) показатели абсолютной и относительной жировой массы у больных с дефицитом массы тела могут свидетельствовать об уменьшении жирорастворимых витаминов, жирных кислот в организме и снижении депо энергии. Значимо низкие абсолютные значения мышечной и жировой массы, основного обмена организма указывают на недостаточность питания больных с дефицитом массы тела.

У половины больных с нормальным ИМТ соотношение массы скелетных мышц и жировой ткани оптимальное, у остальных обследованных этой группы выявлен недостаток мышечной массы 2—24 кг при недостатке минеральных веществ. Среди пациентов с излишней массой тела и ожирением I степени масса тела без учета жира и содержание минеральных веществ были практически одинаковыми. Обращает на себя внимание тот факт, что максимальное содержание жировой и тощей ткани, а также показатель основного обмена выявлены у больных с избыточной массой тела.

Вода играет жизненно важную роль во многих процессах, протекающих в организме, и входит в состав клеток, тканей и органов. Поддержание нормального ОВО в организме обеспечивает правильное функционирование всех систем организма [11]. Высокий объем общей жидкости с более высоким ее процентным содержанием в организме регистрировался у больных с пониженной массой тела. ОВО в организме здоровых мужчин варьирует от 50 до 65%. У больных с избыточной массы тела этот показатель сохранялся на нижней границе нормы — 52,2±3,12 (р≤0,01).

Чем активнее силовая физическая нагрузка, тем больше увеличивается мышечная масса и соответственно тем выше процент тощей массы. Метаболический ответ на травму и стресс качественно отличается от того, который наблюдается при простом голодании, когда постепенное сокращение расходов энергии и уменьшение синтеза глюкозы позволяют жиру стать основным энергопроизводящим субстратом, а также экономить запасы протеинов для тела. Посттравматический катаболизм приводит к разложению белков скелетных мышц на аминокислоты с усиленным их окислением [16, 17]. Во время иммобилизации масса тела больных снижается с уменьшением мышечной массы, в результате чего нарушаются клеточное питание и функции внутренних органов. Важно, чтобы масса тела у больных сохранялась или снижалась за счет жировой массы, поэтому необходимо тщательно следить за тем, чтобы потери тощей массы сохранялись примерно на том же уровне. При этом требуется повышенное поступление белка с пищей, что неравнозначно увеличению калорийности рациона [3, 13].

Жировая масса тела отражает физиологические особенности организма, адаптацию организма к природной и социальной среде. С возрастом нормальный процент жира повышается и в норме у мужчин составляет: в 15—19 лет — 10—20%, в 20—39 лет — 8—20%, в 40—59 лет — 11—22%, у лиц старше 60 лет — 13—25% [2, 12, 18]. Оценка жировой массы дает возможность судить о депо энергии организма, обеспеченности жирорастворимыми витаминами (А, Д, Е, К) и риске возникновения атеросклероза и/или инфаркта миокарда [14]. Среди наблюдаемых нами пациентов с переломами челюсти наименьшую часть составляли лица с избыточной массой тела (17,3%) или ожирением (6,2%). Данный интегральный показатель в организме у больных с переломами челюсти с избыточной массой тела был достоверно выше, чем у других (р<0,001), что соответствует данным литературы.

Показатели тощей массы позволяют оценить параметры основного обмена веществ, потребления энергии и рассчитать суточный рацион. Основной обмен коррелирует с показателями клеточной массы, снижение которых указывает на недостаточность питания.

ОО — один из показателей интенсивности обмена веществ и энергии в организме; выражается количеством энергии, необходимой для поддержания жизни в состоянии полного физического и психического покоя, в условиях теплового комфорта. Отражает энергетические траты организма, обеспечивающие постоянную деятельность сердца, почек, печени, дыхательной мускулатуры. Освобождаемая в ходе метаболизма тепловая энергия расходуется на поддержание постоянства температуры тела. Величину OO обычно выражают количеством тепла в килокалориях (ккал) или в килоджоулях (кДж) в расчете на 1 кг массы или 1 м² поверхности тела за 1 ч или 1 сут. Величина или уровень ОО зависит от возраста человека, массы тела, пола и некоторых других факторов [11]. Величина О.О. у мужчины с массой тела 70 кг в среднем составляет около 1700 ккал в сутки (1 ккал на 1 кг массы в 1 ч). Согласно полученным нами результатам, расчетный показатель ОО у обследованных больных в среднем соответствовал 1595,1±50,34 ккал, что на 8% ниже должной величины и находится в пределах допустимых нормативных колебаний (до 10%) для здоровых людей. В посттравматическом периоде у больных с переломами челюстей наблюдаются метаболические нарушения обмена веществ, повышается потребность в питательных веществах, т. е. возникает нутритивный дисбаланс. При этом суточное потребление калорий, необходимых для обеспечения основного обмена и обмена веществ, повышается на 35—40 ккал за 1 кг массы [17]. У больных с переломом челюсти с дефицитом массы тела ОО составил 1486,45±22,29 ккал, т. е. был ниже нормы, что свидетельствует о преобладании анаболических процессов в организме, а у больных с избыточной массой тела ОО составил 1963,2±51,6 ккал (р<0,001), что свидетельствует о пониженной физической нагрузке [2, 19].

Недостаток минеральный массы костей может быть признаком остеопороза, нарушения структуры костной ткани, что ведет к повышенному риску возникновения переломов [15, 18, 20, 21]. Нередко такое состояние наблюдается при несбалансированном питании с дефицитом в рационе кальция, магния и некоторых витаминов, в результате малоподвижного образа жизни, при нарушении обмена веществ, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Вероятность развития остеопороза также возрастает при избыточной или недостаточной массе тела. Кальций является основным структурным элементом костной ткани, поэтому дефицит этого микроэлемента приводит к снижению доли костной массы в организме. Хотя заметное изменение структуры костной ткани за короткий период маловероятно, важно укреплять и поддерживать ее состояние путем сбалансированной диеты и значительной физической нагрузки [11, 22].

Некоторые авторы указывают на наличие связи между физическим статусом и показателями функционирования сердечно-сосудистой системы — частотой сердечных сокращений (ЧСС), систолическим (САД) и диастолическим (ДАД) артериальным давлением [11, 23].

Коэффициент корреляции между ИМТ и САД у пациентов с низким, нормальным и высоким ИМТ составил соответственно r=0,26; 0,28; 0,37 (р=0,001); ИМТ и ДАД — r=0,19; 0,26; 0,34 (р=0,001). Эти данные указывают на наличие прямой взаимосвязи гемодинамических показателей с ИМТ. Между тем у больных с переломами нижней челюсти связь между избыточным ИМТ и показателями САД оказалась более выраженной, чем между гемодинамическими показателями и нормальным и пониженным ИМТ. На тесную связь ИМТ с САД указывают и другие авторы [11, 23]. Наблюдаемая нами специфика сопряженности соматических и гемодинамических показателей, связанных с антропометрическими параметрами, позволяет сделать заключение, что САД является маркером напряжения регуляторных механизмов сердечно-сосудистый системы при увеличении ИМТ у больных с переломом челюсти.

1. У большинства больных в возрасте 20—30 лет средние весоростовые показатели находились в пределах нижней границы нормы, а у каждого четвертого пациента были ниже предельно допустимых величин. При биоимпедансометрии отклонения от идеальной массы тела выявлены в 47% случаев, дефицит массы тела отмечался у 24% больных, склонность к нутритивной недостаточности, увеличение массы жировой ткани обнаружены у 23% — эти лица входят в группу риска частых осложнений.

2. У пострадавших с переломами челюстей необходимо проводить реабилитационные мероприятия, направленные на коррекцию массы тела, увеличение объема мышечной ткани и показателей ОО, что позволит предотвратить прогрессирование потери массы и развитие осложнений. Для этой цели на этапе реабилитации, помимо сбалансированного питания, необходимо проводить мероприятия, направленные на улучшение функционального и физического состояния путем назначения лечебной физкультуры.

3. Импедансометрический метод определения компонентного состав тела человека позволит современному врачу грамотно интерпретировать показатели физического статуса, а также выявить ранние проявления нутритивной недостаточности, что обеспечить более благоприятный исход основного заболевания. Изменение биоимпедансометрических параметров в посттравматическом периоде перспективно для дальнейшего исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Боймурадов Шухрат Абдужалилович — д.м.н., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии 2-й клиники ТМА, проректор по учебной работе; e-mail: shuh69@mail.ru; тел.: +9(9890)374-1958