Эффективность пломб и стандартных педиатрических коронок для восстановления временных моляров: данные проспективного рандомизированного исследования с использованием модели «разделенной зубной дуги»

Кариес раннего детского возраста (КРДВ) представляет все большую и большую проблему для детских стоматологов во всем мире. Согласно последнему определению ВОЗ КРДВ — наличие одной или более кариозного, удаленного (по поводу кариеса) или запломбированного зуба у детей в возрасте до 71 мес. Однако в связи с резким снижением возраста манифестации процесса в 2016 г. при заседании рабочей группы ВОЗ было также введено понятие агрессивного раннего детского кариеса, которое характеризует тот же процесс, но у детей младше 3 лет. Распространенность КРДВ во всем мире высока. Особенно часто заболевание встречается в странах Юго-Восточной Азии, но и в Европе 40% детей до 6 лет имеют кариес зубов с высокой интенсивностью [1]. В России эпидемиологические исследования среди данной возрастной группы не проводились. Имеются лишь локальные исследования, которые говорят о том, что 57% детей до 3 лет, проживающих в Москве, имеют кариес зубов [1, 2].

Помимо непосредственного влияния на функционирование зубочелюстной системы, КРДВ негативно влияет на качество жизни, рост и развитие детей. В возрасте 9—12 лет росто-весовые показатели детей, имевших агрессивный КРДВ, ниже остальных сверстников в среднем в 1,6 раза [3—5].

Кроме высокой распространенности проблему представляет крайне высокая интенсивность КРДВ, так как для большинства случаев характерны множественные поражения, быстрое течение, стремительное разрушение коронок зубов, частые осложнения, приводящие к раннему удалению. Лечение из-за малого возраста детей нередко возможно только под наркозом. При этом необходимо стремиться, чтобы пролеченные зубы функционировали до физиологической смены без рецидива кариозного процесса, а это при манифестации процесса в возрасте 1 года—2 лет означает, что сроки необходимого функционирования пломб достигают 8—10 лет.

При этом ранее проведенные исследования показывают, что прочность адгезионного соединения с твердыми тканями временных зубов значительно ниже, чем с постоянными. Это объясняется меньшим размером временных зубов, меньшей минерализацией твердых тканей, что приводит к образованию более выраженного смазанного слоя [6]. Меньшая минерализация дентина делает дентин более чувствительным к кислотному травлению, что увеличивает толщину и уменьшает полноценность гибридного слоя. При воздействии кислоты возможно разрушение органической матрицы перитубулярного дентина, что создает протяженные участки с полным отсутствием адгезии [7]. Проведенное нами ранее экспериментальное исследование показало, что при восстановлении временных зубов 75% пломб из композита имели резко выраженные макроподтекания [8].

По данным нескольких авторов, для деградации коллагена в дентине временных зубов достаточно 20 с экспозиции 35% ортофосфорной кислоты, а оптимальной толщины гибридного слоя можно добиться при протравливании в течение 7—10 с [9, 10]. Однако даже при соблюдении оптимального протокола подготовки твердых тканей зубов клиническая эффективность пломбирования временных зубов композитами относительно низка, что и демонстрирует последний метаанализ Chisini и соавт. (2018), проанализировавших 30 работ по сохранности реставраций временных зубов. Наилучшие результаты в данном анализе показали педиатрические стальные коронки. При этом авторы отмечают небольшое число и низкое качество исследований по оценке эффективности последних [11].

Несколько проведенных в России исследований по оценке эффективности педиатрических коронок также демонстрируют лучшую их эффективность для восстановления временных моляров по сравнению с любыми пломбировочными материалами [12—14], однако все эти исследования не являются рандомизированными, что снижает их ценность с позиции доказательной медицины.

Цель настоящей работы — рандомизированное исследование эффективности пломб и стандартных педиатрических коронок для восстановления временных моляров с использованием модели «разделенной зубной дуги» (англ. split mouth).

В исследование вошли 68 соматически здоровых детей в возрасте от 1,5 до 6 лет, имевших как минимум 2 симметричных временных моляра, требующих лечения по поводу хронического пульпита (всего 166 временных моляров).

Критерии невключения:

— наличие хронических соматических заболеваний;

— отказ от участия в исследовании.

Критерии исключения:

— необратимое воспаление корневой пульпы;

— неявка на контрольные осмотры.

После вскрытия полости зуба и удаления коронковой пульпы культи пульпы закрывали тампоном, смоченным хлоргексидином 0,05%, и ожидали спонтанного гемостаза в течение 1,5—4 мин. Отсутствие спонтанной остановки кровотечения свидетельствовало о необратимом характере воспалительного процесса в корневой пульпе, что является противопоказанием к пульпотомии — такие зубы из исследования исключали. После гемостаза полость зуба промывали 2% раствором хлоргексидина, культи пульпы обрабатывали 20% сульфатом железа (ViscoStat, Ультрадент, США), закрывали быстротвердеющим цинкоксидэвгенольным цементом (IRM, Dentsply, Швейцария). При лечении у детей случайным образом, путем чередования сторон выбирали половину зубной дуги, в которой временный моляр восстанавливали педиатрической коронкой (3MEspe, США), зуб на противоположной стороне — пломбой из компомера (Dyract XP, Dentsply, Швейцария). Сроки наблюдения составили 3, 6, 12, 18 и 24 мес. До лечения, через 12 и 24 мес наблюдения или при появлении жалоб или признаков воспаления выполняли рентгенологическое обследование.

При оценке результатов нами были применены следующие критерии:

Хороший результат: зуб сохранен без повторных вмешательств.

Удовлетворительный результат: зуб сохранен, но для сохранения потребовались повторные манипуляции в связи с утратой или нарушением краевого прилегания пломбы или утратой педиатрической коронки.

Неудовлетворительный результат: зуб удален из-за осложнений воспалительного характера или разрушения, сделавшего невозможным его повторное восстановление.

Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы SPSS (v13.0. for Windows). Статистическую обработку результатов выполняли стандартными параметрическими и непараметрическими методами. Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовали тест χ². Различия считались статистически значимыми при р<0,05 (95% ДИ).

Педиатрические коронки показали значимо лучший результат в сравнении с пломбами из компомера, так как среди зубов, восстановленных педиатрическими коронками, только 2% были удалены через 24 мес, в то время как для зубов, восстановленных пломбами, этот показатель составил 31% (p=0,0001) (рис. 1, 2).

По данным многих авторов, герметизм реставрации является определяющим фактором успеха при лечении кариеса и его осложнений. Это показывают и исследования на взрослых пациентах, в ходе которых наличие макроподтеканий пломб и коронок является даже более весомым фактором неудачи, чем ошибки в эндодонтическом лечении. Комбинация «отличное эндодонтическое лечение и посредственная реставрация» чревата большим количеством осложнений, чем «посредственное эндодонтическое лечение и отличная реставрация» [18].

Ранее проведенные нами экспериментальные исследования показали, что степень герметизма педиатрических коронок при любом способе восстановления культи высокодостоверно выше, чем при использовании пломб из компомера и композита, 54,6% которых имеют выраженные подтекания при восстановлении зубов in vitro (т.е. при исключении факторов, сопряженных с поведенческими особенностями детей, и недостатками изоляции рабочего поля от влаги) — аналогичный показатель при использовании коронок составил 11,5% [8, 12].

Следует отметить, что в настоящем исследовании неудовлетворительный результат значимо чаще встречался при лечении первых временных моляров по сравнению со вторыми — удалены только 2 из 56 вторых моляров и 16 из 110 первых (р=0,02). Вероятно, это связано с большей площадью для адгезии пломбировочного материала из-за больших размеров вторых моляров по сравнению с первыми. Таким образом, выбор способа восстановления коронковой части зуба более критичен в случае первых моляров по сравнению со вторыми.

Исход лечения зависел от исходной интенсивности кариеса. Средний кпу у детей, вошедших в исследование, составил 9,5 зуба (от 4 до 20 зубов), но у детей с неудовлетворительными результатами медиана интенсивности была значимо выше, чем в группе с отличными результатами (12 против 9 зубов соответственно, рис. 3).

Настоящее рандомизированное исследование убедительно продемонстрировало превосходство педиатрических стандартных коронок для восстановления временных моляров, особенно первых моляров у детей с высокой интенсивностью кариеса. Необходимы, однако, дополнительные когортные исследования, которые определили бы «критический» уровень интенсивности кариеса как абсолютное показание для покрытия временных зубов педиатрическими коронками.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Короленкова Мария Владимировна — д.м.н., зав. отделением госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ; тел.: +7(903)588-2469; https://orcid.org/0000-0001-7705-462X; e-mail: rapuncel1@mail.ru