В стоматологическую и челюстно-лицевую хирургическую сеть часто обращаются пациенты с многочисленными и клинически необоснованными атипичными жалобами (АЖ). Атипичность этих жалоб определяется несоответствием их описания классическим симптомам стоматологического профиля.
Наиболее часто встречаются ощущения жжения и сухости ротовой полости, неприятный привкус (горький, кислый, металлический), необычные и вычурные болевые ощущения, упорные жалобы на «неправильно стоящий прикус» при отсутствии очевидных и клинически значимых ортодонтических нарушений, навязчивая неудовлетворенность своей внешностью и сверхценное акцентирование внимания на мнимых косметических дефектах и др. [1].
АЖ могут носить эпизодический характер — самостоятельно исчезать и вновь появляться независимо от экзогенных или внутренних факторов. Также А.Ж. могут протекать волнообразно с постоянно изменяющейся клинической картиной — усиливаться, ослабевать, видоизменяться. Как правило, подобные жалобы носят вычурный, неопределенный характер, когда сами пациенты не в состоянии точно описать переживаемые ощущения (нередко для описания прибегают к речевому обороту «как-будто», приводят многочисленные сравнения и аналогии, выдумывают собственные слова — неологизмы), одновременно с этим пациенты затрудняются указать их четкую локализацию [2]. Обращает на себя внимание то, что при АЖ во время осмотра и по данным инструментального обследования органические патологические изменения не выявляются, либо выраженность и интенсивность жалоб не соответствуют клинической картине [3].
Подобные состояния у многих сопровождаются изменением пищевого поведения, а иногда и всего жизненного уклада. Пациенты часто отказываются от кислой, соленой, острой или жирной пищи. Разрабатывают собственные методы преодоления и уменьшения болезненных ощущений. Посвящая все время поиску облегчения своего состояния, они увольняются с места работы, сужают круги интересов и общения, что ведет к постепенному снижению социальной адаптации.
Для их своевременного распознавания врачу челюстно-лицевому хирургу необходимо обращать внимание на некоторые специфические поведенческие особенности пациентов с А.Ж. Во время осмотра такие больные бывают неусидчивыми, тревожными, слезливыми, подавленными, или же наоборот — артистично, самозабвенно и в красках передают свои жалобы, претендуя на эксклюзивность/исключительность описываемых ощущений. Важным является и то, как пациенты предъявляют эти жалобы — они настойчивы, навязывают свою точку зрения, демонстрируют неподдающуюся словесной коррекции убежденность в соматической природе своих ощущений. Не получая от врача ожидаемого подтверждения своим диагностическим суждениям и представлениям о предстоящем лечении, они могут становиться грубыми, агрессивными, подозрительными, сутяжными, а иногда открыто начинают угрожать расправой. Описанное становится основой для феномена «стоматологической миграции» — многолетней смены медицинских учреждений и врачей в поисках «настоящего и единственного грамотного специалиста». В таких ситуациях после продолжительных скитаний пациенты даже в тех случаях, когда находят врача, решающего для установления комплаенса согласиться на требования больного, впоследствии все равно разочаровываются в нем, находя другие несоответствия своей болезненной медицинской концепции с заключениями и рекомендациями лечащего врача [4]. Для доказательств своей правоты наиболее тяжелые больные прибегают к самоповреждениям, в результате которых формируются очередные «лже-симптомы». Подобные расстройства описаны в классической психиатрической литературе как синдром Мюнхгаузена.
Психиатрическая диагностика пациентов с АЖ позволила верифицировать (в большинстве случаев впервые) рекуррентное депрессивное расстройство, шизофрению, расстройства личности, алкоголизм, биполярное аффективное расстройство, органические заболевания головного мозга и многие другие [3, 5]. Как и предполагалось, АЖ являлись непосредственным проявлением психического расстройства, что также подтвердилось положительным эффектом при назначении психофармакотерапии и психотерапии.
Среди прочего множества стоматологических пациентов с разнообразной психопатологией, особую категорию составили пациенты, которые для облегчения своего мнимого или нетяжелого расстройства добивались от хирургов проведения многократных, малообоснованных хирургических вмешательств. Как отмечали пациенты, результаты проведенных операций «были разными» — начиная от временного угасания симптомов и заканчивая ухудшением симптоматики имеющихся А.Ж. Несмотря на отсутствие долгосрочного положительного эффекта и даже ухудшение состояния, пациенты вновь и вновь вынуждали хирургов к проведению очередных оперативных вмешательств. Подобное явление соответствовало критериям аддиктивного поведения, каждая последующая операция вызывала своеобразное чувство удовольствия и способствовала формированию особой формы нехимической аддикции — сверхценной зависимости от хирургических операций, которую было предложено назвать новым термином — патологическая секциомания. При данной патологии главным становился не результат проведенного вмешательства, а реализация потребности в хирургической операции. Одним из патогенных факторов, способствующих развитию этой аддикции, по-видимому, является и чувство удовольствия, пережитое в результате анестезиологического пособия.
Для наглядной демонстрации клинических характеристик феномена «патологической секциомании» приводим 2 клинических примера.
Клинический случай № 1
В клинику обратился пациент С., 41 года, с жалобами на слезотечение из левого глаза, выворот нижнего века и сухость глаза.
Из анамнеза: считает себя больным с мая 2005 г., когда был оперирован по поводу невриномы слухового нерва. Операция осложнилась параличом мимической мускулатуры. С тех пор неоднократно предпринимались неудачные попытки хирургического восстановления нерва. Пациента в первую очередь беспокоило повреждение век слева, невозможность полноценного закрытия глаз. Через 2 года был госпитализирован в «ЦНИИС и ЧЛХ», где была предложена операция восстановления нерва за счет здоровой стороны и пересадки нерва с конечности, однако пациент отказался. Ему была выполнена коррекция мягких тканей с использованием височной фасции. В дальнейшем обращался во Всероссийский центр глазной и пластической хирургии, где была выполнена пересадка ткани в нижнее веко, однако положительный эффект не был достигнут. С 2009 г. наблюдается в «ЦНИИС и ЧЛХ» (на начало обращения выполнено 5—7 операций — не уточнено). В декабре 2013 г. в «ЦНИИС и ЧЛХ» выполнена реконструктивно-пластическая операция — устранение лагофтальма. В апреле 2014 г. повторно консультирован в «ЦНИИС и ЧЛХ», госпитализирован в мае 2014 г. (в таблице
Дыхание через нос свободное. Левая носогубная складка незначительно сглажена. Наблюдается выворот нижнего века слева и рубцово-измененные ткани. При поочередном надувании щек, левая щека парусит. При попытке оскалить зубы на стороне парализованной круговой мышцы рта зубы остаются прикрытые губами, при этом определяется симптом теннисной ракетки (до 20 мм). При произвольных движениях латеральные движения угла рта отсутствуют. Движения подбородочной мышцы, подкожной мышцы шеи сохранены слабее на пораженной стороне. Вкусовая чувствительность передних двух третей языка сохранена.
Диагноз: паралитический выворот нижнего века, рубцовая деформация век слева, состояние после транспозиции височной мышцы и коррекции лагофтальма. Парез мимической мускулатуры слева. Код по МКБ-10: T90.9.
Оперативное лечение: под местным обезболиванием планировалось выполнить: устранение лагофтальма при помощи пересадки свободного кожного лоскута с ушной раковины.
В ходе операции был устранен лагофтальм, послеоперационный период без особенностей. Выписан в удовлетворительном состоянии.
В дальнейшем неоднократно обращался с жалобами на повторное возникновение выворота нижнего века. Проводились операции устранения лагофтальма за счет пересадки лоскута в нижнее веко с ушной раковины, либо местных тканей, операции в области угла глаза с фиксацией. Следует отметить, что пациент каждый раз выписывался с удовлетворительным результатом, однако через несколько месяцев повторно обращался и действительно вновь проявлялся дефект. Удивляло настойчивое желание пациента оперироваться снова. Он, как бы, искал у себя все причины для того, чтобы повторно сделать операцию. Одновременно с этим пациент предпочитал оперироваться за деньги и даже настаивал на этом, так как полагал, что операция будет проведена более качественно. В ходе предпоследней операции были имплантированы плотные материалы — сетки, плотные нити, которые однозначно должны были удерживать ткани от повторного дефекта. Послеоперационный период протекал благополучно и без осложнений. Однако пациент вновь обратился с тем же самым дефектом, и тогда врачи заподозрили, что пациент наносит самоповреждения с целью проведения повторной операции.
По данным медицинской документации известно, что пациент не раз являлся в отделение с сильным алкогольным запахом, исходящим изо рта. Пациент признает, что ранее злоупотреблял алкоголем.
Перед последней операцией пациент был проконсультирован врачами-психиатрами, которые, основываясь на анамнестических данных и анализе психического статуса, диагностировали: расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (F07.08), алкоголизм (?) Неуточненные непсихотические расстройства и расстройства поведения (F10.92), синдром Мюнхгаузена (F68.1).
На последней операции было принято решение использовать титановую сетку, которую вставили как в нижнее, так и верхнее веко, были связаны между собой плотными нитями и привязаны к тканям надкостницы орбиты. Сам пациент без тяжелого повреждения тканей не сможет добиться повторного выворота век. Операция была проведена в июле 2018 г. На момент публикации статьи пациент повторно не обращался.
Пациенту, начиная с 2007 г., в «ЦНИИС и ЧЛХ», были проведены 10 операций, 9 из которых по устранению лагофтальма. Помимо этого, со слов пациента, был оперирован «несколько раз» в частных клиниках. Также был прооперирован в ведущих клиниках страны. В общей сложности перенес свыше 15 операций. Учитывая квалификацию оперирующих хирургов, данные протокола операций и послеоперационных периодов, было сделано предположение, что пациент наносит самоповреждения с целью получения возможности проведения повторной операции, что свидетельствует о формировании особого вида зависимости, для реализации которой пациент наносил себе тяжелые увечья — патологической секциомании.
Клинический случай № 2
В клинику обратилась пациентка Б., 58 лет, с жалобами на трудности глотания («я забыла, как глотать пищу») и ощущение «изламывания неба, будто тисками взяли и ломают, будто там железная дуга и ее надо распрямить, как-будто инородное металлическое тело засело».
Пациентка считает себя больной последние 10 лет, когда стала «постоянным клиентом» стоматологических клиник. Впервые в больницу обратилась для протезирования («я хотела голливудскую улыбку»). С ее слов известно, что при каждом вмешательстве «что-то шло не так». «Как-то неправильно мне все делали, с каждым разом у меня все хуже и хуже зубы стоят, прикус куда-то уходил, постоянно приходилось зубы заново подпиливать, чтобы сделать возможным протезирование». «Мне приходилось удалять зубы, чтобы поставили протезы, а потом у меня появилась постоянная боль в верхней челюсти, будто ее изламывает, как будто там металлическая дуга сдавливает, и ее надо распрямить». Пациентка сообщает, что каждое хирургическое вмешательство «несло зло и ухудшало состояние». Тем не менее пациентка настаивала на продолжении хирургического лечения, что привело к полной вторичной адентии верхней и нижней челюстей. Также с ее слов известно, что ей «пришлось продать земельные участки, 2 квартиры и часть семейных драгоценностей, чтобы сделать красивую улыбку». «Мне сначала надо сделать операцию и дугу металлическую распрямить, потом можно уже будет вставлять штифты и постоянные протезы, чтобы была улыбка».
В «ЦНИИС и ЧЛХ» наблюдается с 2009 г., где неоднократно была консультирована ведущими специалистами. Последнее обращение в октябре 2018 г.
Status localis: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, отмечается снижение высоты нижней трети лица, углубление носогубных борозд. Открывание рта в полном объеме, безболезненно. Шумовые явления ВНЧС отсутствуют. Носовое дыхание не затруднено. В полости рта: полная вторичная адентия, выраженная равномерная атрофия альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, без признаков воспаления.
Диагноз: неврит тройничного нерва с двух сторон? Сенестопатии?
Рекомендовано: консультация врача-психиатра.
На приеме у врача-психиатра было диагностировано: органическое бредовое расстройство (F06.2).
В клинической картине доминируют сенестопатии и патологическая убежденность в соматической природе болезненных ощущений и необходимости хирургического вмешательства.
Как и в первом клиническом случае, у пациентки отмечается патологическая тяга к хирургическим вмешательствам. Анализируя высказывания пациентки о ее дальнейших представлениях о стоматологическом лечении, можно сделать вывод, что у нее имеется определенный план последующих операций и пути их реализации, что указывает на наличие у пациентки особого вида зависимости — «патологической секциомании».
Изучая анамнез таких пациентов с атипичными жалобами, удалось установить предикторы описанной психопатологии:
— изначально неадекватно эйфоричное отношение к операции;
— отсутствие страха перед операцией;
— отсутствие критического отношения к самой операции и возможным послеоперационным осложнениям;
— активная заинтересованность следующей операцией;
— самостоятельные предложения о проведении в дальнейшем дополнительных или повторных операций, в качестве радикального и одномоментного решения АЖ.
Заключение
Таким образом, феномен «патологической секциомании» может наблюдаться при совершенно различных психопатологических расстройствах и не являться патогномичным признаком какой-либо нозологической или синдромальной единицы. При выявлении во время осмотра у пациента предикторов или обнаружении уже сформированной патологической секциомании необходимо обязательное направление пациента на консультацию к врачу-психиатру, так как проведение хирургической операции в той или иной степени всегда будет носить ятрогенный характер в силу того, что операция будет подкреплять патологическую зависимость от оперативных вмешательств, неоказание своевременной и квалифицированной психиатрической помощи может привести к тяжелым, порой инвалидизирующим последствиям.
Вышеизложенное подтверждает необходимость проведения дальнейших исследований по выявлению корреляций психических расстройств и АЖ в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также дальнейшей разработки критериев дифференциальной диагностики между стоматологическими атипичными жалобами и психопатологией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для корреспонденции: Кекелидзе Давид Зурабович — врач-психиатр в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; тел.: 8-(916)-329-22-55; https://orcid.org/0000-0001-7120-8691; e-mail: david.kekelidze@inbox.ru
Для корреспонденции:
Банникова Ксения Александровна — стоматолог-хирург центра «Эндостом»; e-mail: endostom@yandex.ru; тел.: + 7(499)995-0863;