Возможности применения комбинированных методов липофилинга при лечении пациентов с гемиатрофией мягких тканей лица

Липофилинг уже давно зарекомендовал себя в пластической и реконструктивной хирургии как метод коррекции объемно-контурных деформаций. Всесторонний интерес вызывает изучение потенциала жировых клеток [1]. На протяжении последних 20 лет происходит активное выделение популяций мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток (ММСК) из жировой ткани [2]. Rodriguez и соавт. описали изоляцию и культуру ММСК, а также доказали их содержание не только в жировой части липоаспирата, но и свободной липидной жидкости. Полученные ММСК способны дифференцироваться в нескольких направлениях: адипоциты, хондроциты, остеобласты, миоциты, нейрональные клетки, кардиомиоциты и гепатоциты [3]. Изучение потенциала ММСК позволило применить их в лечении пациентов с дефектами мягких тканей, костей скелета, хроническими трофическими и лучевыми язвами, ожогами, болезнью Крона, рассеянным склерозом, инфарктом миокарда, инсультами различного генеза, а также при гемиатрофии [4].

Гемиатрофия, или синдром Парри—Ромберга, характеризируется нарастающей деформацией лица из-за атрофии кожи и подкожно-жировой клетчатки, уменьшением в объеме мышц, в более тяжелых случаях — всех тканей, включая костные структуры лица [5]. Согласно данным Национальной организации редких заболеваний, в мире около 1 млн людей страдают гемиатрофией [6]. Существует предположение, что началу заболевания предшествуют травма лица, инфекционные заболевания, а также очаговая склеродермия. Гемиатрофия чаще возникает у женщин: соотношение 3—0,2, в детском и юношеском возрасте, чаще — до 30 лет. Консервативная терапия, как правило, не эффективна. В литературе приводятся способы хирургического устранения деформации и восстановления симметрии лица: применение кожно-жировых трансплантатов, индивидуально смоделированных силиконовых имплантатов [7], введение биогелей, устранение деформации с помощью реваскуляризированных лоскутов [8], а также использование аутотрансплантации жировой ткани.

Первые попытки аутотрансплантации жировой ткани при гемиатрофии лица давали высокую степень резорбции липоаспирата. Этой теме было посвящено колоссальное количество работ о влиянии донорской зоны, принципах выделения и получения липоаспирата на частоту приживления трансплантата. Не так давно был предложен новый метод аутотрансплантации жировой ткани — микро- и нанолипофилинг. Полученный материал содержал до 98% ММСК и 2% разрушенных адипоцитов [1]. Автор показал, что применение нанолипофилинга улучшает структуру тканей и может положительно влиять на атрофические процессы в коже.

Цель нашего исследования — повысить эффективность лечения пациентов с первичной гемиатрофией лица и пациентов после реконструктивных операций с помощью комбинированных методов липофилинга.

На базе Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) с 2015 по 2018 г. получили лечение 30 пациентов с первичной гемиатрофией лица и пациенты после реконструктивных операций. Мы разделили пациентов на две группы: 1-я — первичные пациенты с гемиатрофией лица, 2-я — пациенты с уже проведенными реконструктивными операциями. Все пациенты предъявляли жалобы на асимметрию лица, дефицит мягких тканей. У 16 была впервые выявлена гемиатрофия мягких тканей; у 14 асимметрия лица сохранялась на фоне наличия ранее установленных индивидуально смоделированных силиконовых имплантатов.

Для определения дефицита тканей на стороне поражения применялись данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в костном и мягкотканном режимах, с толщиной среза не более 0,5 мм, записанные в формате DICOM, позволяющие, кроме стандартных диагностических исследований, проводить расчеты в системах CAD, CAM, CAE. Сравнивали зоны поражения со здоровыми тканями на контралатеральной стороне. На основе DICOM данных была построена математическая поверхность лица (МПЛ) пациента. Зеркально отраженная МПЛ по горизонтальной оси накладывалась на зону поражения, что позволило визуально и расчетно оценить объемы дефицита. Расчет дефицитного объема осуществлялся с применением булевских операций, исходя из полученных МПЛ как исходной, так и симметризованной. Результаты оценивали спустя 12 мес.

Для определения толщины кожи и подлежащих тканей, оценки качественных характеристик выполняли высокочастотное УЗ-сканирование кожи на аппарате DUB Skin Skanner с использованием датчика 33 МГц. Исследование осуществлялось на этапах до лечения, через 6 и 12 мес и результаты сравнивали с таковыми на здоровой стороне. При помощи УЗ-сканирования кожи оценивали прирост дермы и гиподермы, динамику состояния кожи, структуру слоев, эффективность липофилинга.

Микроциркуляцию в тканях кожи в области аутотрансплантации жировой ткани исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью многофункционального диагностического лазерного комплекса ЛАКК-М (ООО «ЛАЗМА», Москва; №ФСР 2009/05953). На данном аппарате определяли: показатель микроциркуляции М (перф. ед.), характеризующий уровень тканевого кровотока; показатель σ (перф. ед.), определяющий колеблемость потока эритроцитов; коэффициент вариаций Kv (%), характеризующий вазомоторную активность микрососудов. Исследование проводилось на этапах до лечения, после него и спустя 6 мес и результаты сравнивали с таковыми на здоровой симметричной стороне. Все полученные в ходе работы данные подвергались статистической обработке с использованием методов вариационной статистики: вычисление среднего арифметического, ошибки среднего арифметического, среднеквадратичного отклонения. Достоверность различий между средними величинами определяли по критериям Уилкоксона. Для статистической обработки применяли программу MS Excel.

Для оценки результатов применения комбинированных методов липофилинга при контрольном МСКТ можно наблюдать увеличение толщины мягких тканей, восстановление объема. На основании данных МСКТ в мягкотканном режиме при помощи алгоритмов CAD, CAM методом булеровской операции по принципу зеркального отображения выявлен дефицит объема мягких тканей на стороне поражения. Спустя 12 мес у пациентов с первичной гемиатрофией при контрольной МСКТ, выполненной методами диагностики и сегментирования, отмечены: увеличение толщины мягких тканей на аксиальном срезе; устранение дефекта при 3D-реконструкции мягких тканей в полуавтоматическом режиме (рис. 1),

У пациентов с ранее установленными силиконовыми имплантатами после проведенного хирургического лечения установлены увеличение подкожно-жировой клетчатки, увеличение толщины кожи, снижение выраженности рубцового процесса по периферии силиконового имплантата (рис. 3, 4).

Методом сегментации изображений, разработанным в ЦНИИС и ЧЛХ, выделен липоаспират как самостоятельный математический объект и определены его свойства. По результатам исследования после 2 этапов липофилинга спустя 12 мес сохраняется 80% липоаспирата, введенного над имплантатом у пациентов 2-й группы. Это связано скорее всего с тем, что при наличии имплантата в мягких тканях сохраняется тенденция к атрофии тканей, в результате чего условий для приживления липоаспирата нет. Прирост тканей никак не сопровождался повреждением капсулой самого имплантата.

Согласно результатам УЗ-сканирования кожи, у всех пациентов при первичном исследовании наблюдались снижение толщины мягких тканей, преимущественно дермы и гиподермы, а так же деформация, изменение ультразвукового «рисунка» более глубоких слоев мягких тканей по сравнению с таковыми в контрольных точках. При этом наибольшие изменения происходили в дерме и гиподерме. После терапии толщина дерм значительно увеличилась, у пациентов 1-й группы этот показатель достигал 10—15% от исходного. Толщина гиподермы тоже значительно увеличивалась — в 1,5—2 раза и более — по сравнению с исходной.

У пациентов 2-й группы наибольшие изменения отмечались со стороны структуры мягких тканей — уменьшение проявлений их деформации. Внутренняя структура рубцовых изменений подвергалась ремоделированию, что отражалось в изменении «рисунка» ультразвуковой структуры тканей (рис. 5).

Анализ результатов ЛДФ-исследования до и после лечения выявил ряд особенностей в состоянии микроциркуляции в тканях кожи. По данным ЛДФ, в 1-й группе исходно на фоне неизмененного уровня тканевого кровотока (М) (<9,5%) его интенсивность (σ) и вазомоторная активность (Kv) были выше на 33%, чем на здоровой стороне, что свидетельствовало о снижении уровня микроциркуляции в тканях кожи. Через 6 мес после лечения уровень тканевого кровотока (М) и его интенсивность (σ) повысились до уровня показателей симметричной стороны и вазомоторная активность (Kv) увеличилась в 2 раза, что свидетельствовало об улучшении перфузии тканей кровью (табл. 1).

Таким образом, через 6 мес после липофилинга уровень тканевого кровотока в тканях кожи повысился, что, возможно, связано с активацией неоангиогенеза и совпадает с данными экспериментального исследования Ю.А. Галлямовой [9].

Техника выполнения липофилинга включает стандартные этапы: забор, обработку и введение аутожира. Забор жира осуществляется из области внутренней поверхности колен, бедер, нижней трети живота с помощью канюли с диаметром отверстий 0,7 мм. Полученный липоаспират промывается до чистых вод. Затем для получения наноаспирата механически выполняется этап эмульгирования с многократными прогонами через систему фильтров разного диаметра (от большего — 2,4 мм — к меньшему — 1,2 мм). В заключение с целью концентрации клеточной фракции биоматериал пропускают дополнительно через специальный картридж с двойной сито-системой с диаметрами 0,33 и 0,22 мм. Полученный в ходе обработки наноаспират вводят внутрикожно шприцом с диаметром игл 30G или 0,22 мм. Классический липоаспират вводят субдермально с помощью канюли диаметром 1,2 мм, осуществляя послойное распределение жировых трансплантатов. У пациентов после реконструктивных операций липоаспират вводят над областью имплантата, не повреждая капсулу, создавая каналы без перекрещивания для наилучшей васкуляризации.

Проведенное нами исследование демонстрирует эффективность липофилинга в комбинации с микро- и нанолипофилингом у пациентов с первичной гемиатрофией (рис. 6)

Анализ данных МСКТ позволил оценить прирост мягких тканей лица, восполнение дефицита объема. С помощью методики сегментации изображений был выделен липоаспират как самостоятельный математический объект и определены его свойства (см. рис. 4). По результатам УЗ-сканирования после лечения отмечено увеличение толщины кожи и подлежащих тканей за счет дермы и гиподермы, структура дермы приобретала направленность. Анализ данных ЛДФ-исследования выявил изменения показателей микроциркуляции. После лечения улучшилась перфузия тканей кровью, показатели микрогемодинамики приблизились к таковым на здоровой стороне (рис. 8, 9).

Таким образом, применение комбинированных методов липофилинга у пациентов с гемиатрофией мягких тканей лица и пациентов после реконструктивных операций позволяет восполнить дефицит объема тканей, дает стойкий прогнозируемый результат, значительно упрощает и сокращает период реабилитации. Метод демонстрирует высокую эффективность, однако для более четкого представления об изменениях в зоне коррекции и окружающих тканях необходимо исследовать их морфологическую структуру.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Струкова Ольга Олеговна — аспирант отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования; https://orcid.org/0000-0001-6015-4827; e-mail: oljastrukova@mail.ru