Распространено мнение, что факторами, предрасполагающими к формированию рецессий десны, являются анатомо-морфологические особенности строения кортикальной пластинки альвеолярного отростка, высота и толщина прикрепленной кератинизированной десны [1].

Кератинизированная десна (КД) и входящая в ее состав прикрепленная десна (ПД) являются барьерной зоной и обеспечивают защитную функцию.

Высота зоны прикрепленной кератинизированной десны (ПКД) вариабельна и индивидуальна. Хотя ее точный размер, необходимый для поддержания здорового состояния пародонта, остается спорным, большинство специалистов склоняются к тому, что высота КД должна составлять ≥2 мм, высота ПД ≥1 мм [2]. Это условие особенно важно для пациентов с недостаточным уровнем гигиены [3—7].

Другой важный параметр КД, который в значительной мере определяет риск развития рецессии — толщина. По мнению N. Claffey, D. Shanley (1986), большее значение для защиты пародонта имеет толщина КД [8—10]. При определении толщины десны ряд авторов склоняются к тому, что если этот показатель ≥1 мм, десну следует считать толстой, при толщине ≤1 мм — тонкой [11—15]. Хотя дифференциальному определению этого важного клинического параметра посвящено значительное число более предметных исследований, анализ этих 2 основных параметров при разном клиническом состоянии десневого края, в первую очередь — в области шеек зубов, и является одной из задач данного исследования.

При изучении параметров ПКД и ее возможной роли в развитии рецессии стоит принимать во внимание и особенности соотношения вершины альвеолярного гребня и десневого края. G. Coslet и соавт. (1977) изучали вопросы пассивного прорезывания зубов и формирования зубодесневого соединения и предложили классификационную систему, учитывающую отношение уровня десневого края к костному гребню [16]. Позже J. Kois (1996) исследовал параметры зубодесневого комплекса. Автор указал, что имеется несколько типов расположения альвеолярного гребня относительно десневого края: нормальный, низкий и высокий [17, 18].

Наличие костного дефекта или резорбции наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка вследствие воздействия внешних и внутренних факторов также может являться одним из анатомических факторов развития рецессии [1].

Поскольку ряд перечисленных показателей остаются либо недостаточно изученными, либо носят противоречивый характер, их изучение с применением новых технологий — в частности, с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) — и явилось предметом данной работы.

Цель исследования — сравнить клинические и рентгенологические показатели КД и наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка в области идентичных зубов с рецессиями и без рецессий десны.

В исследование были включены 25 пациентов с диагнозом локальной рецессии, с клинической картиной, при которой отмечалась рецессия только у одного из идентичных зубов (рис. 1).

В большинстве случаев при определении таких клинических параметров, как высота КД и глубина рецессии, исследователи используют градуированный зонд или штангенциркули Кастровьехо с разрешающей способностью от 0,5 до 1 мм. Мы использовали стоматологическую гладилку, на которую нанесли лазерную насечку (рис. 2),

Клиническое исследование по описанной выше методике включало в себя определение величины рецессии и высоты КД.

КЛКТ проводили на конусно-лучевом компьютерном томографе J. Morita Accuitomo 170, поле сканирования (FOV — field of view) — 8×8 см, угол ротации — 360, размер воксела (Voxel) — 0,16 мм.

С целью улучшения визуализации анатомических образований на компьютерном томографе при проведении сканирования применяли внутриротовой ретрактор соответствующего размера. Таким образом, отодвигая мягкие ткани губ и щек, исключали наслаивание теней и получали точную визуализацию анатомических образований пародонта.

В ходе КЛКТ-исследования определяли следующие параметры:

— толщину десневого края (на рис. 3:

— расстояние от десневого края до края наружной кортикальной пластинки (десневой край — альвеолярный гребень);

— расстояние от эмалево-цементной границы (ЭЦГ) до края наружной кортикальной пластинки (ЭЦГ — альвеолярный гребень).

Перед оценкой данных проводили настройку коррекции яркости и контрастности для максимальной визуализации вестибулярной костной пластинки, а также центрирование осей координат по вертикальной оси зуба для стандартизации прохождения среза.

Для повышения точности исследования проводили 3 вестибуло-оральных реформата относительно центральной оси с шагом 0,5 мм.

Для статистической обработки пользовались непараметрическими методами. При сравнении показателей в группах применяли тест Манна—Уитни. Различия считались достоверными при p<0,05. При корреляционном анализе определяли коэффициент Спирмена. Полученные данные представлены в виде медианы с указанием нижнего и верхнего квартилей.

Полученные клинические и рентгенологические показатели статистически обработаны и представлены на рис. 3.

В исследуемой группе зубов медиана глубины клинической рецессии составила 2 [1,8; 2,6] мм. В контрольной группе данный показатель равнялся 0,2 [0; 0,3] мм, поскольку несколько зубов имели потерю прикрепления до 0,5 мм (см. рис. 3). По данному параметру выявлены достоверные различия между группами (p<0,05).

Толщина десны в исследуемой группе была меньше, чем в контрольной: соответственно 0,85 [0,7; 0,95] мм и 0,95 [0,8; 1] мм (см. рис. 3). В группах выявлены достоверные различия (p<0,05). Кроме того, толщина десневого края в обеих группах составляла менее 1 мм и по этому параметру можно считать десну «тонкой» (см. рис. 4).

При исследовании параметра «десневой край — альвеолярный гребень» в исследуемой и контрольной группах медиана составила соответственно 3,2 [3,02; 5,66] мм и 3,87 [2,92; 4,7] мм (см. рис. 3). Таким образом, в обеих группах имело место «низкое» положение альвеолярного гребня (расстояние от десневого края до альвеолярного гребня >3 мм, по классификации G. Coslet и соавт. (1977). По данному параметру достоверных различий между группами не выявлено.

Медиана параметра «ЭЦГ — альвеолярный гребень» в области зубов, имеющих клинически определяемую рецессию, составила 5,8 [4,65; 7,24] мм. В контрольной группе этот показатель составил 4,47 [4; 4,7] мм (см. рис. 3). По данному показателю группы достоверно различались (p<0,05).

Еще в 1972 г. N. Lang и H. Loе пришли к выводу, что высота ПКД, необходимая для сохранения удовлетворительного состояния пародонта, должна быть >2 мм [20]. Позже другие исследователи оспорили эту концепцию и показали, что здоровое состояние десны можно поддерживать практически без прикрепленной десны, но при наличии хорошего уровня гигиены [21, 22]. Этой же точки зрения придерживаются и другие авторы, утверждая, что даже подвижная альвеолярная слизистая оболочка способна долгое время поддерживать пародонт в здоровом состоянии при соблюдении оптимальных условий гигиены полости рта [23, 24]. По мнению А.И. Грудянова [25], главным критерием состоятельности зоны ПКД является отсутствие ишемизации при внешних воздействиях независимо от ее высоты. Однако другие работы подтверждают значимость достаточного количества ПКД как защитной зоны [26—29]. D. Kim и R. Neiva (2015) провели обзор работ по данной тематике и пришли к выводу, что оптимальная зона КД должна составлять ≥2 мм, при этом зона ПД должна быть ≥1 мм.

В проведенной работе высота КД в области исследуемой группы зубов составляла 1,58 [0,9; 1,9] мм; в контрольной группе она составляла 3 [2; 3,4] мм (см. рис. 3) (p<0,05); выявлена также статистически достоверная корреляционная зависимость между высотой КД и величиной рецессии — 0,64 (p<0,0001). Если учесть, что мукогингивальная линия генетически детерминирована и относительно стабильна, следовательно, зона КД уменьшается из-за апикального смещения десневого края, т. е. в результате рецессии (см. рис. 7, 8).

Для оценки таких параметров, как толщина кортикальной пластинки, толщина десны, большое значение имеет разрешающая способность томографа. Учитывая незначительный размер исследуемых структур в нашем исследовании, важно понимать, что использование томографов с низкой разрешающей способностью дает значительную погрешность и снижает научную ценность исследования. Более того, как показывают клинические наблюдения, во время проведения операций при отслаивании лоскута костный край может значительно истончаться и определить границу можно только с использованием увеличительной оптики.

Увеличение показателя «расстояние ЭЦГ — альвеолярный гребень» в исследуемой группе предположительно является следствием анатомических особенностей кортикальной пластинки, ее недоразвития или резорбции под воздействием внешних факторов, что и явилось основой возникновения рецессии. При этом следует учитывать, что в большинстве исследуемых случаев имело место низкое положение альвеолярного гребня, а толщина десны составляла <1 мм.

Сложность диагностического процесса при исследовании данной патологии определяет необходимость разработки протокола КЛКТ-обследования пациентов с риском развития рецессий. Бесспорно, что данные КЛКТ значительно улучшают визуализацию анатомических структур пародонта, но зачастую врачам-практикам не ясно, как влияет полученная информация на планирование объема и выбор лечебных манипуляций. Данное исследование показывает важность тесного взаимодействия пародонтолога-хирурга и врача-рентгенолога. Для разработки протокола исследования пациентов с рецессиями, дефицитом КД, тонким биотипом необходимы дальнейшее изучение этого направления, уточнение и проверка эффективности метода в разных клинических ситуациях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сизиков Александр Викторович — к.м.н., врач стоматолог-хирург отделения пародонтологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ; e-mail: alexdent@mail.ru; тел.: +7(925)771-0106

Для корреспонденции:

Зорина Оксана Александровна — д.м.н., проф., Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, заведующая терапевтической стоматологией; 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16;

е-mail: zorina-cniis@yandex.ru; тел.: +7(910)469-3849; https://orcid.org/0000-0002-4143-4513