Успешность метода дентальной имплантации привела к его распространению и широкому внедрению при лечении пациентов с частичным или полным отсутствием зубов [5, 8, 10, 23]. Установка дентального имплантата в анатомически благоприятных условиях стала рутинной процедурой. Увеличение количества обращающихся за помощью пациентов столкнуло врачей с разнообразием клинических ситуаций разной степени сложности. Одной из основных проблем стало лечение пациентов с применением дентальных имплантатов в условиях дефицита костной ткани в области альвеолярного отростка/части челюсти [3]. Для увеличения объема костной ткани в области отсутствующих зубов и дальнейшей установки имплантата в оптимальное ортопедическое положение стали применять различные костно-реконструктивные методики [2—7, 9, 19]. Связанные с этим этапом трудности, одной из которых является заметное увеличение сроков лечения, заставили совершенствовать хирургические методики, в результате в некоторых случаях стала возможной установка дентального имплантата с одномоментным увеличением объема костной ткани [2—6, 9, 13, 19]. Со временем были выявлены ограничения и осложнения, возникающие на этапах проведения реконструктивных вмешательств, основным из которых стало отсутствие четкой предсказуемости в результате проведенной реконструктивной операции, в качестве сформировавшейся костной ткани [9, 13].

В качестве альтернативы «сложным» реконструктивным костно-пластическим операциям были предложены «узкие» и/или «короткие» имплантаты [16, 18, 22]. До сих пор неясно, какой оперативный подход является оптимальным: проведение реконструктивных операций, занимающих длительное время и связанных с другими трудностями и малой предсказуемостью результата и качества костной ткани; стремление к увеличению объема костной ткани с одномоментной установкой имплантата или установка имплантатов меньшего диаметра и длины. В связи с вышеизложенным актуальным является изучение изменения характера хирургических стоматологических операций, проводимых при лечении пациентов с частичным отсутствием зубов в условиях ограниченного объема костной ткани в области альвеолярного отростка/части челюсти.

В клинике кафедры хирургической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в период с 2008 по 2017 г. проведены 1004 реконструктивных операции, включая операции по установке «узких/коротких» имплантатов. Все операции были поделены на три группы: А, В, С. Группу, А составили костно-пластические операции (открытый синус-лифтинг, костная пластика с использованием внутриротового костного аутотрансплантата, направленная костная регенерация, сэндвич-пластика), после которых отсроченно была проведена дентальная имплантация; в группу В вошли костно-пластические операции с одномоментной дентальной имплантацией: открытый синус-лифтинг, направленная костная регенерация, закрытый синус-лифтинг, расщепление альвеолярного отростка/части; в группу С вошли операции по установке «узких/коротких» имплантатов без костно-пластических операций. Провели анализ количества и характера хирургических вмешательств за каждый год; количество, характер возникших интра- (ИО) и послеоперационных (ПО) осложнений, возникших в раннем, позднем и отдаленном сроках перед этапом протезирования в каждой группе.

Частоты встречаемости сравнивали методом обратных тригонометрических преобразований Фишера. Достоверным считали уровень с p<0,05.

За период с 2008 по 2017 г. нами проведены 535 операций в группе А. Общее количество интра- (139) и послеоперационных (47) осложнений составило 186 (34,7% от количества операций в группе А). В течение этого времени количество операций постепенно уменьшалось; так в 2008 г. — 84 (89,4% от общего количества операций за 2008 г.) операции против 2017 г. — 35 (32,7% от общего количества операций за 2017 г.); соответственно снижалось количество осложнений, в 2008 г. — 34 (36,17% от общего количества осложнений за 2008 г.), в 2017 г. — 8 (7,48% от общего количества осложнений за 2017 г.). Уменьшение количества операций произошло в основном за счет сокращения количества пластики аутокостным блоком — в 2008 г. 33 (35,11%) операции против 2017 г. — 0 (0%). Проведение данной операции было ограничено нами ввиду возникающих интра- и послеоперационных осложнений — 24,7%. Подобное количество осложнений связано с дополнительной операционной травмой в донорском участке, где при заборе костного аутотрансплантата при близком расположении губчатого слоя происходят кровотечение, перфорация нижнечелюстного канала или области верхушек корней близ расположенных зубов. При переносе и фиксации аутоблока возможно его раскалывание. В послеоперационном периоде, в особенности при заборе блока с области подбородка — длительная парестезия. В качестве альтернативы с 2010 г. нами проводилась направленная костная регенерация на уровне 10,75 операций в год, количество осложнений 9,1% при том, что ИО из них 1,07%. Такие осложнения, как экспозиция блока и экспозиция мембраны связаны, на наш взгляд, не с видом операции, а с методикой ушивания и дальнейшего ведения операционной раны [1]. Операция открытого синус-лифтинга явилась наиболее часто проводимой в группе, А — 61,1%. Количество операций открытого синус-лифтинга сократилось с 2008 г. — 46 против 2017 г. — 23, что мы связываем с увеличением количества операций одномоментной установки имплантатов и открытого синус-лифтинга (группа В). Операция открытого синус-лифтинга, по нашим результатам, сопровождается наибольшим количеством осложнений — 59,1%, из них ИО — 53,7%, среди которых перфорация шнейдеровой мембраны. Учитывали любые величины перфорации от 1 мм. Несмотря на высокое количество перфораций, ПО составили 5,4% и были представлены возникновением гнойно-воспалительного процесса. Операция «сэндвич-пластики» проводится нами на одном уровне и составляет 2,4 операций в год, количество осложнений в среднем составило 3,76% от общего числа осложнений. Среди них — отлом костного фрагмента при его мобилизации и кровотечение при повреждении губчатого слоя. Частоту и характер возникновения осложнений мы связываем с «травматичностью» проведенных операций, их сложностью ввиду многоэтапности и многокомпонентности [11, 14], а также с общепринятыми факторами возникновения осложнений [11].

Через 4—9 мес, в зависимости от применяемого трансплантата, мы проводили операцию дентальной имплантации. Период остеоинтеграции ожидали 3 мес на нижней и 6 мес на верхней челюсти, после чего проводили установку формирователей десны. Таким образом, при предварительном проведении костно-реконструктивной операции общее время лечения с применением дентальных имплантатов растягивается на 8—16 мес. В течение этого времени мы обоснованно и последовательно проводим каждый из этапов хирургического лечения. Не переходим к следующему этапу хирургического лечения, не дождавшись результатов предыдущего. Из недостатков можно отметить, что в течение всего периода хирургической реабилитации ношение временных конструкций пациентами не желательно, так как любое воздействие съемным протезом на область реконструкции может привести к экспозиции трансплантата и фиксирующих элементов, поставив под вопрос успех проведенной ранее операции [6]. Одним из выходов в данной ситуации является изготовление пациенту прозрачных капп с гарнитурными зубами, однако, возможности такой конструкции значительно ограничены в функциональном плане. Еще одним возможным вариантом временного протезирования является изготовление провизорных пластмассовых или металло-пластмассовых конструкций с опорой на имеющиеся зубы, однако в этом случае их использование в функциональном смысле также ограничено. Костно-реконструктивная операция может быть дополнена установкой временных имплантатов, однако это сопряжено с дополнительной травмой, необходимостью наличия анатомических условий для их установки и ранней несостоятельностью. Отсутствие временного протеза в течение длительного периода хирургической реабилитации может приводить к усугублению состояния имеющихся зубов ввиду их перегрузки. Назначение специальной челюстной диеты для пациента может быть выходом, но может и создавать проблемы психоэмоционального характера, демотивируя пациента в положительном исходе и успешности лечения [6]. Проведение каждой хирургической операции требует назначения комплекса антибактериальной и противовоспалителной терапии с целью профилактики инфекционно-гнойных осложнений. Таким образом, получается, что в течение 8—16 мес мы назначаем антибиотики 3 раза в соответствии с количеством хирургических операций (костно-реконструктивная операция, дентальная имплантация, установка формирователя десны с пластикой мягких тканей). Негативной стороной такого вынужденного подхода являются частые курсы антибактериальной терапии, что может приводить к селекции резистентных штаммов бактерий и быть фактором риска развития нетипичных форм инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области или неэффективности назначения традиционных схем антибактериального лечения [15]. Одним из основных факторов, способных сузить показания к проведению костно-реконструктивных операций, может быть трудная предсказуемость исхода лечения, а именно качество получаемого костного «регенерата». Неудовлетворительное качество сформировавшейся кости ставит под угрозу последующие этапы лечения.

С 2008 по 2017 г. в группе В нами проведены 362 операции, общее количество осложнений составило (ИО=19, ПО=8) 27 (7,5% от количества операций в группе В). Количество операций в течение данного периода росло и составило в 2008 г. — 10 (10,64% от общего количества операций за 2008 г.) против 2017 г. — 47 (43,92% от общего количества операций за 2017 г.); количество осложнений составило в 2008 г. 0% и с ростом количества операций в 2017 г. — 6,54%, что меньше данного показателя в группе А. Среди операций, проведенных нами одномоментно с дентальной имплантацией, были: открытый синус-лифтинг (132), направленная костная регенерация (114), закрытый синус-лифтинг (88), расщепление альвеолярного отростка/части челюсти (28). Интраоперационные осложнения, возникшие в группе В, были следующие: перфорация шнейдеровой мембраны, кровотечение, отлом/разлом смещаемого костного фрагмента; послеоперационные осложнения: экспозиция мембраны, гнойно-воспалительные процессы.

При выборе данного плана лечения, за счет совмещения операций, происходит сокращение сроков лечения в сравнении с поэтапным подходом. Сроки хирургической реабилитации составляют 4—6 мес, включая сроки остеоинтеграции дентальных имплантатов. В то же время, если имплантат при установке на 50—60% окружен костной тканью, нет необходимости ждать полной инкорпорации использованного трансплантата [17]. Напротив, для скорого протекания процессов формирования костной ткани имеет смысл перейти к этапу функционального протезирования [17]. Сокращение сроков лечения и объединение двух операций в одну позволяют снизить кратность назначаемой антибактериальной терапии, уменьшить период пребывания пациента без временных протезов. Совмещение дентальной имплантации и костно-реконструктивной операции может приводить к увеличению операционного риска [21], как и любой симультанной операции [12], росту количества осложнений. По нашим данным, при сравнении осложнений в группе, А и группе В подобная тенденция не отмечается. Мы связываем это с тем, что дентальная имплантация в анатомически благоприятных условиях стала рутинной операцией и при грамотном планировании сопровождается минимальным количеством возникающих интраоперационных и ранних осложнений [5]. Следовательно, осложнения связываются с одномоментно проводимыми костно-реконструктивными операциями.

За период с 2008 по 2017 г. нами установлено 80 «узких/коротких» имплантатов, количество осложнений составило 3 (3,75% от общего количества операций в группе С). Данный вид лечения внедрялся нами постепенно. В 2008 г. мы не установили ни одного подобного имплантата, в 2009 г. установили первые 2 «коротких» имплантата, в 2017 г. — 25 «узких/коротких» имплантатов. От общего количества осложнений в 2012 г. было отмечено 1,03% (послеоперационная парестезия), в 2015 г. — 2,28% (послеоперационная парестезия и гнойно-воспалительный процесс).

Наименее изученной при хирургической реабилитации пациентов с частичной вторичной адентией в условиях дефицита костной ткани является установка «узких/коротких» имплантатов. Некоторые группы врачей полностью отрицают возможность применения данных имплантатов [16]. Появившиеся исследования, проводимые последние 5—10 лет, демонстрируют разные результаты [18, 20, 22, 23]. Нельзя однозначно утверждать, можно или нет применять имплантаты ограниченных размеров. По нашим данным, использование подобных имплантатов демонстрирует наиболее удовлетворительные результаты в плане возникновения осложнений в сравнении с поэтапным подходом и одномоментной имплантацией с костно-реконструктивной операцией. Приравниваясь по операционному содержанию к классической дентальной имплантации, данная операция сопровождается минимальным количеством осложнений, не требует дополнительных сложных костно-реконструктивных операций. Период хирургической реабилитации приравнен к периоду остеоинтеграции и составляет 3—6 мес, в зависимости от того, на нижней или верхней челюсти установлен имплантат, сопровождается однократным назначением комплекса антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Таким образом, хирургическая реабилитация пациентов с частичным вторичным отсутствием зубов возможна с применением поэтапного подхода: костно-реконструктивная операция с применением аутотрансплантатови/или трансплантатов ксеногенного происхождения и отсроченная дентальная имплантация. Возможны также как одномоментное проведение дентальной имплантации с костно-реконструктивной операцией, так и установка «узких/коротких» дентальных имплантатов. Каждый из приведенных методов имеет свои преимущества и недостатки. На сегодняшний день нельзя точно определить, какой из методов является оптимальным. При анализе интраоперационных осложнений, осложнений, возникающих до этапа протезирования, по срокам лечения наиболее удовлетворительные результаты демонстрирует установка «узких/коротких» дентальных имплантатов, сопоставимы результаты одномоментной дентальной имплантации и костно-реконструктивной операции. Для более точных выводов необходим анализ отдаленных результатов. Вместе с тем работа по совершенствованию всех трех вариантов хирургической реабилитации должна быть направлена на сокращение сроков лечения, достижение полноценности формируемого костного регенерата, уменьшение степени травматичности операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Цициашвили Александр Михайлович — к.м.н., доцент кафедры хирургической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; тел.: +7(909)992-1818; e-mail: amc777@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4737-8508