По данным ВОЗ (2009), в различных регионах земного шара вторичная адентия отмечается более чем у 75% населения, а полное отсутствие зубов выявлено у 15% взрослого населения планеты. Значительная распространенность вторичной адентии — существенный клинико-эпидемиологический показатель, требующий адекватного планирования стоматологической помощи населению разных возрастных категорий с учетом медицинской, психологической и социальной составляющей, а также совершенствования образовательных программ на этапе обучения и профессиональной переподготовки медицинских кадров высшего и среднего звена [5].

Больные с полным отсутствием зубов среди пациентов с вторичной адентией занимают особое место, поэтому в научных исследованиях отечественных и зарубежных специалистов проблема стоматологической реабилитации больных с данной патологией занимает одну из ключевых позиций [1]. В разных субъектах РФ показатели общей распространенности пациентов с полным отсутствием зубов варьируют от 8,2±0,46 до 18,3±0,57%, причем в возрастной категории 45—49 лет эти значения составляют 0,7—7,9%, в возрасте 55—59 лет — 13,4—21,6%, а у людей старше 60 лет — 25,2—46,7%. По состоянию на 2016 г. в России число пациентов с данным диагнозом составило >14,9 млн человек, в США — >27,3 млн человек.

В челюстно-лицевой системе при полной потере зубов отмечаются необратимые морфологические и функциональные нарушения, которые сопровождаются атрофией челюстных костей и покрывающей ее слизистой оболочки, перестройкой нервно-рефлекторных связей, изменением жевательных мышц (частичная атрофия, уменьшение в объеме, сокращение тонуса), дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава — ВНЧС (болевой синдром, уплощение суставной ямки, смещение суставной головки кзади и кверху), уменьшением высоты нижней трети лица. Сформировавшийся комплекс приводит к затруднению процесса пережевывания пищи, нарушению дикции, снижению коммуникативных способностей и ухудшению психоэмоционального состояния пациента. Протетическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов представляет собой чрезвычайно сложную проблему, решение которой будет способствовать восстановлению утраченной функции зубочелюстной системы, продлению периода социальной активности, общему оздоровлению организма, восстановлению эстетической составляющей полноценной жизни [2, 8].

Многие работы отечественных и зарубежных специалистов посвящены выявлению закономерностей, использующихся при моделировании и прогнозировании состояния некоторых составляющих зубочелюстной системы, а также выработке ключевых эстетических критериев, необходимых для постановки искусственных зубов. Доказано наличие корреляций между контуром верхнечелюстного резца и формой лица, а также установлены контуры верхних резцов, которым соответствуют типы лица (треугольный, округлый, квадратный, смешанный). Заслуживает внимания теория гармоничного взаимоотношения между формой зубов и типом лица, формой зубных дуг (триада Nelson), которая, несмотря на значительную поддержку многих клиницистов, по настоящее время подвергается обоснованной критике исследователей в разных странах [6].

Анализ научных данных свидетельствует, что при протезировании пациентов с дефектами зубных рядов разной протяженности размерные соотношения центральных верхних резцов являются ключевыми в дизайне улыбки, а параметры фронтальных зубов существенно влияют на гармоничное восприятие целостности лицевой композиции. Важно отметить, что при ортопедическом лечении пациентов с полным отсутствием зубов основными ориентирами являются линия клыков и линия улыбки, а из лицевых параметров клинической значимостью обладает высота гнатической части (нижнего отдела) лица [7].

В опубликованных научных работах систематизированы данные о вариабельности размеров лица. Представлены классификации гнатических и дентальных типов лица, основанные на взаимосвязи трансверсальных и диагональных линейных параметров. Гнатические типы лица представлены мезо-, брахи- и долихогнатическими вариантами. В каждой вариации с учетом дентального показателя выделены нормо-, макро- и микродонтные типы [10].

Особый интерес представляют работы, устанавливающие соответствие между гнатическими, дентальными типами лица и одноименными типами зубных дуг, которые также базируются на корреляционных взаимосвязях диагональных и трансверсальных размеров [9].

Клинико-диагностической значимостью обладают результаты оценки взаимосвязи диагонали лица, измеряемой от козелковой точки t до субназальной точки sn, у людей с физиологической окклюзией постоянных зубов [3].

Сохранение костной ткани челюстей при протетическом лечении пациентов с полной вторичной адентией является достаточно сложной проблемой в медицинском и техническом отношениях. Ее решение достигается точным воспроизведением рельефа протезного ложа рельефом базиса протеза, а также оптимальной постановкой искусственных зубов. Методика расположения зубов при конструировании протезов полного зубного ряда как фактора нормализации нагрузки, стабилизации протеза и сохранения опорных тканей под базисами съемных конструкций состоит в создании в полости рта уравновешенного взаимодействия сил нейромышечного и костного аппарата челюстей с зубным протезом [4].

Задача лабораторно-клинического этапа — не копирование морфологии естественного зубного ряда, а создание максимального числа точечных контактов по всей поверхности искусственных зубных рядов в условиях функции зубов. Достижение данного взаимодействия зубных рядов возможно только при воспроизведении сбалансированных артикуляционных взаимоотношений, являющихся наиболее благоприятной формой равномерного распределения функциональной нагрузки на альвеолярные отростки челюстей. Установка искусственных зубов может обеспечить сбалансированные артикуляционные взаимоотношения исключительно в тех случаях, когда комплекс суставных движений компенсируется воссозданием контактов окклюзионных поверхностей, а наклон каждого ската бугра соответствует траектории движения головки ВНЧС.

Несмотря на предложенные отечественными и зарубежными специалистами методики постановки зубов при конструировании протезов, сведения о выборе размеров искусственных зубов при протезировании больных с полной вторичной адентией единичны и разрозненны.

Цель работы — совершенствование протетического лечения пациентов с полным отсутствием зубов с учетом разработки алгоритма определения размеров искусственных зубов по морфометрическим параметрам лица.

Исследование проводилось в 2 этапа. На 1-м этапе изучена взаимосвязь размеров зубов с параметрами краниофациального комплекса у 23 человек пожилого возраста с полным комплектом постоянных зубов. Полученные морфометрические данные легли в основу алгоритма определения размеров искусственных зубов и критериев эффективности лечения.

На 2-м этапе обследованы 76 человек пожилого и старческого возраста с множественной и (или) полной адентией постоянных зубов, обратившихся в клинику для протетического лечения (основная группа). При формировании возрастных групп использовали классификацию, принятую симпозиумом по возрастной периодизации на VII научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии (М., 1965). Измерения лица осуществлялись большим штангенциркулем с ценой деления 0,01 мм. Основным линейным размером для определения дентального типа лица являлась его диагональ, которую измеряли между точками t (tragion) на верхнем крае козелка уха, и sn (subnazale) — подносовой точкой (рис. 1).

Одонтометрию проводили электронным штангенциркулем Mitutoyo (Япония) с точностью измерения 0,01 мм. При одонтометрическом исследовании учитывали мезиально-дистальный диметр коронок 14 зубов. Методики получения и размерные характеристики оригинальных поправочных коэффициентов подробно описаны в результатах ранее проведенных исследований [9, 10]. Тип лица, половые и расовые особенности не учитывали, так как это не входило в задачи исследования.

Критерием эффективности протезирования являлась нормализация лицевых признаков (расположение губ относительно линии Риккетса; пропорциональность соотношений лобной, носовой и гнатической частей лица; расположение зубов относительно линии улыбки; расположение линии эстетического центра, состояние ВНЧС и т. п.). Состояние ВНЧС оценивалось методом конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) на дентальном томографе РаХ-i3D («Vatech», Южная Корея) с программой для анализа томограмм EZ 3D.

Статистическая обработка осуществлялась методами вариационной статистики с использованием программ Microsoft Excel 2013 и пакета прикладных программ Statistica 12.0. и включала в себя определение средней, среднеквадратичного отклонения и ошибки репрезентативности.

Результаты исследования пациентов группы сравнения показали, что диагональные размеры каждой стороны лица в среднем составили 124,71±2,12 мм. Достоверной разницы между размерами правой и левой сторон лица нами не отмечено. Сумма мезиально-дистальных размеров 14 зубов на верхней челюсти (ВЧ) в среднем составила 113,46±2,23 мм. В связи с этим отношение суммы диагональных размеров правой и левой стороны лица к сумме мезиально-дистальных размеров 14 искусственных зубов составило 2,198. Сумма мезиально-дистальных размеров 6 передних искусственных зубов на ВЧ в среднем составила 46,35±1,07 мм. Отношение суммы мезиально-дистальных размеров 14 искусственных зубов к ширине переднего (фронтального) отдела на ВЧ — 2,448.

Сумма мезиально-дистальных размеров 14 искусственных зубов на нижней челюсти (НЧ) у пациентов исследуемой группы в среднем составила 106,24±2,07 мм. При этом отношение суммы мезиально-дистальных размеров 14 искусственных зубов на ВЧ к аналогичному размеру искусственных зубов на НЧ составило 1,068.

На основании полученных у пациентов основной группы расчетных данных нами разработан алгоритм определения размеров искусственных зубов по морфометрическим параметрам лица.

Алгоритм включал в себя ряд последовательных этапов.

Во-первых, у людей с полной (или множественной) адентией измеряли диагональные размеры лица с обеих сторон и данные суммировались. Полученную величину делили на диагональный индекс 2,2, что в совокупности давало размеры 14 искусственных зубов на ВЧ.

Во-вторых, определяли индивидуальные размеры фронтальной группы зубов на ВЧ. С этой целью полученную сумму ширины коронок 14 искусственных зубов делили на коэффициент соответствия передних и боковых зубов, который составлял 2,45. Полученная величина соответствовала мезиально-дистальным размерам 6 передних искусственных зубов (резцов и клыков) ВЧ.

Мезиально-дистальные размеры нижних зубов определяли в соответствии с размерами зубов-антагонистов с использованием коэффициента межчелюстного соответствия верхних и нижних зубов (1,07).

Эффективность предложенного метода подтверждена клиническим примером.

Пациент К. с полным отсутствием зубов обратился в клинику для проведения протетического лечения. На клинических этапах проводили антропометрические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами диагностики и лечения пациентов с полным отсутствием зубов. В дополнение к стандартам измеряли диагональные размеры лица для определения размеров искусственных зубов (рис. 2).

Диагональ лица справа составила 126 мм, с левой стороны — 128 мм. Отношение суммы диагональных размеров лица к коэффициенту 2,2 показало, что размеры 14 искусственных зубов должны составлять 115,5 мм. При этом на долю фронтальной группы зубов приходилось 47,12 мм.

Размеры 14 нижних искусственных зубов, согласно расчетным данным, составили 108,4 мм, что позволило подобрать гарнитур зубов соответствующего размера. Цвет и форма зубов определялись по принятым в ортопедической стоматологии методикам.

Клинико-лабораторные этапы изготовления протезов осуществлялись по общепринятым методикам протетической стоматологии.

Протезы фиксировались в полости рта, оценивались клыковое и резцовое ведение и состояние окклюзионных взаимоотношений в статическом и динамическом положениях (рис. 3).

Результатом рационального протезирования явились нормализация высоты нижнего отдела лица, положения губ и лицевых признаков в целом, достижение сбалансированной окклюзии (окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений); при этом диагональные размеры лица оставались практически без изменения. Линейные размеры лица и искусственных зубных дуг коррелировали между собой. Расположение костных элементов сустава, по данным КЛКТ, соответствовало норме. Типы лица и зубных дуг гармонично соотносились друг с другом, что определяет эффективность протетического лечения.

Таким образом, для определения размеров искусственных зубов при конструировании протезов зубного ряда математически апробирована и клинически обоснована целесообразность использования диагональных лицевых параметров и соответствующих оригинальных поправочных коэффициентов.

Наличие взаимосвязей, взаимоотношений между морфометрическими параметрами краниофациального комплекса и размерными величинами зубов позволило разработать алгоритм определения размеров искусственных зубов при протезировании пациентов с множественной адентией с учетом кефалометрических параметров. Алгоритм основан на оптимальном соотношении диагональных параметров лица с обеих сторон и суммы мезиально-дистальных размеров 14 искусственных зубов на ВЧ с учетом поправочного коэффициента 2,2. Сумма ширины искусственных зубов фронтального отдела на ВЧ коррелирует с суммой ширины коронок 14 искусственных зубов с учетом поправочного коэффициента 2,45. Величина межчелюстного поправочного коэффициента при соотношении ширины 14 искусственных зубов на ВЧ и аналогичных размерных характеристик искусственных зубов на НЧ составляет 1,07.

Полученные данные могут быть использованы для составления рекомендаций по стандартам (протоколам) лечения больных с частичным или полным отсутствием зубов (частичная и полная вторичная адентия).

Оптимизация методов диагностики и лечения пациентов старших возрастных категорий с зубочелюстной патологией предъявляет к проводимым антропометрическим исследованиям дополнительные требования, а также диктует необходимость пересмотра общепринятых традиционных диагностических схем изучения формы, размеров зубных (зубоальвеолярных, альвеолярных) дуг и костей лицевого черепа с целью повышения эффективности протетического лечения.

Выявленные математическим путем соответствия диагональных размеров лица и одонтометрических величин являются высокоинформативными, диагностически значимыми расчетными показателями, которые могут использоваться для определения размеров искусственных зубов при протетическом лечении пациентов с множественной адентией с целью достижения оптимального функционально-эстетического результата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Дмитриенко Сергей Владимирович — д.м.н., профессор, зам. директора Пятигорского медико-фармацевтического института по лечебному делу; e-mail: s.v.dmitrienko@pmedpharm.ru, тел.: +7(8793)32-4474