Грибы рода Сandida — аэробные одноклеточные условно-патогенные микроорганизмы (рис. 1).

На сегодня известно более 200 видов грибов рода Candida. К наиболее часто встречающимся относят виды C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei. Реже встречаются C. guilliermondii, C. lusitaniae, C. rugosa, C. inconspicua, C. kefyr, C. utilis, C. lipolytica, C. dubliniensis [1].

Грибы рода Candida способны образовывать псевдомицелий — нити из удлиненных клеток, бластоспоры или клетки-почки, сидящие на перетяжках псевдомицелия, и хламидоспоры — споры с плотной двойной оболочкой. Представители рода Candida имеют сложное строение: 5—6-слойную клеточную стенку, оформленное ядро и органеллы. Их клеточная стенка содержит фосфолипазу, которая способствует проникновению гриба в эпителиальную клетку. Так, при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обнаружено глубокое проникновение и размножение грибов во всех слоях эпителия пищеварительного тракта [2].

К факторам патогенности Candida относят:

— способность к адгезии на органах и клетках организма хозяина;

— токсигенность за счет синтеза гемолизина и эндотоксинов;

— синтез гидролитических энзимов (секретируемые аспартилпротеиназы и фосфолипазы), вызывающих повреждение тканей хозяина и облегчающих проникновение в них псевдомицелия;

— трансформацию в псевдомицелий, инвазирующий ткани хозяина;

— способность потенцировать аллергические/иммуномодуляторные реакции, снижающие естественную антимикробную резистентность макроорганизма;

— спонтанную фенотипическую изменчивость, которая может играть роль в процессах адаптации грибов к различным анатомическим нишам организма хозяина и приобретении резистентности к антифунгальным препаратам;

— подавление облигатной микрофлоры слизистых оболочек хозяина и формирование микст-инфекции.

Совокупность факторов патогенности Candida spp. способствует многократному усилению их инвазивного потенциала в условиях нарушения системы антимикробной резистентности хозяина и изменениях в их микроокружении [3].

У ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее часто встречаются 3 клинических формы эпителиального кандидоза: орофарингеальный кандидоз (ОФК), кандидозный эзофагит (КЭ) и кандидозный вульвовагинит (КВ) [4, 5].

У 90% ВИЧ-инфицированных без специфической антиретровирусной терапии (АРТ) проявляется ОФК; 60% из них имеют по крайней мере 1 эпизод данного заболевания [6, 7]. КЭ наблюдается реже (13,4%), но является основной причиной заболеваний пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов [8]. КВ отмечен у 2/3 женщин с ВИЧ-инфекцией, что сопоставимо с частотой выявления КВ у ВИЧ-негативных женщин детородного возраста [9].

Кандидозный стоматит входит в число первых клинических проявлений ВИЧ-инфекции — его диагностируют у большинства не получающих АРТ ВИЧ-больных (рис. 2, на

ОФК является индикатором иммуносупрессии и чаще всего наблюдается у пациентов с количеством CD4⁺ T-лимфоцитов <200 клеток/мм³. Для К.Э. характерно более выраженное снижение этого показателя иммунитета [10].

Более чем из 200 видов известных дрожжеподобных грибов рода Candida 20 были описаны как возбудители кандидоза, наиболее частый из которых у ВИЧ-инфицированных — С. аlbicans (до 62%) [3]. Из других видов (C. non-albicans) доминирующими считают C. glabrata (46,4%), C. parapsilosis (24,7%), C. tropicalis (13,9%).

Подавляющее большинство ОФК и КЭ вызваны C. albicans, однако в последнее время отмечена тенденция к увеличению случаев non-albicans кандидозов, труднее поддающихся лечению [11, 12—15]. Например, данные отечественного исследования, включающего 6-летний мониторинг грибковых инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, свидетельствуют о существенном увеличении доли группы non-albicans, выделенных из крови и мокроты.

В 2002 г. группа Candida non-albicans составляла 25% (4 из 16), а уже в 2006 г. — 68% (102 из 151). Если в начале анализируемого периода (2002 г.) 75% всех выделенных из крови и отделяемого нижних дыхательных путей грибов были представлены C. аlbicans, то в 2006—2007 гг. доля этого вида не превышала 45% [16].

В связи с этим нам представляется актуальным проведение мониторинга изменения видового состава грибов рода Candida у ВИЧ-инфицированных пациентов с целью эффективного эмпирического подбора антимикотической терапии.

Цель работы — анализ видового/штаммового дрейфа грибов рода Candida у ВИЧ-инфицированных пациентов с ОФК за 2015 и 2017 гг.; оценка динамики чувствительности выделенных от ВИЧ-инфицированных грибов рода Candida к стандартным антимикотическим препаратам.

На базе Инфекционной клинической больницы № 2 Департамента здравоохранения Москвы проведено исследование образцов Candida spp., полученных из ротоглотки ВИЧ-инфицированных пациентов с ОФК в 2015 и 2017 гг. В 2015 г. в исследование были включены 19 пациентов, в 2017 г. — 30, из них 51% мужчин и 49% женщин. Возраст пациентов — от 20 до 69 лет (медиана 38 лет), 55% составили больные 30—40 лет как среди женщин, так и среди мужчин. Срок наблюдения за пациентами к моменту обследования составил в среднем 6 лет.

Были использованы стандартные и дополнительные методы обследования ВИЧ-инфицированных пациентов согласно приказу Минздравсоцразвития России № 474 от 09.07.07.

Диагностика оппортунистических инфекций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выполнена на основании исследования мокроты.

Для выделения культур Candida spp. образцы фекалий и мазков из ротоглотки, полученные у ВИЧ-инфицированных пациентов, засевали на кровяной агар с помощью тампона; материалы инкубировались в термостате 24 ч при температуре 37 °C.

Полученные изоляты культивировались на среде Сабуро-2 и Кандида-хром агаре, после чего проводилась ориентировочная дифференцировка грибов по цвету колоний.

Чувствительность к антимикотикам оценивали диско-диффузионным методом (Oxoid, Великобритания). Были проведены также биохимические исследования с помощью коммерческих тест-систем (Remel, Erba Lachema, Чехия). Как контрольный метод видовой идентификации использовалась мультиплексная ПЦР с видоспецифическими праймерами (Amplisens, Чехия).

Перед началом АРТ у 39,9% больных количество CD4⁺ Т-лимфоцитов было <200 клеток/мкл. Среднее число CD4⁺ Т-лимфоцитов на момент включения в исследование составило 265 клеток/мкл, из них у 77,8% данный показатель был <350 кл/мкл, у 33,1% — <50 кл/мкл.

К моменту исследования подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных (80%) находились на стадии 4 В по классификации акад. В.В. Покровского (рис. 3).

У пациентов были диагностированы следующие заболевания, вызванные Candida spp.: КЭ у 63%, себорейный дерматит у 12%, грибковый колит у 2% (рис. 4, а,

Диагностика оппортунистических инфекций методом ПЦР выполнена на основании исследования мокроты: выявлены вирус Эпштейна—Барр, цитолиговирус, вирус простого герпеса (ВПГ) 6-го типа, ВПГ 1-го, 2-го типов, микобактерии, C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis. C. аlbicans были обнаружены у 34,69% пациентов, C. glabrata — у 16,32%, C. krusei — у 8,16% (рис. 5).

Всего получено 84 изолята, идентифицированного как грибы рода Candida, в том числе C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei. C. albicans доминировали по численности. Был проведен анализ изменения видового состава Candida spp., полученных при исследовании мазков из ротоглотки и кишечника в 2015 и 2017 гг. (рис. 6).

Видовой состав грибов рода Candida изменился к 2017 г. (p<0,05) за счет вытеснения C. glabrata (43,8% в 2015 г. и 10,8% в 2017 г.) штаммами C. crusei (0% в 2015 г. и 13,5% в 2017 г.) и C. tropicalis (0% в 2015 г. и 18,9% в 2017 г.).

В 2017 г. стали высеваться C. tropicalis, повысилось долевое участие C. albicans и C. krusei (соответственно в 1,54 и 3,65 раза; p>0,05). В то же время пул C. glabrata в 2017 г. был существенно сокращен — в 5,49 раза (p<0,001). Таким образом, из полученных нами данных ясно, что видовой состав грибов рода Candida за 3 года претерпел существенное изменение.

По данным корреляционного анализа, C. albicans конкурируют с другими видами грибов данного рода — обнаружена отрицательная связь средней силы с C. glabrata (r= –0,418), C. tropicalis (r= –0,529) и C. krusei (r= –0,475).

Количество изолятов, полученных от 1 пациента, возросло за период наблюдения в 1,5 раза — с 1,3 в 2015 г. до 1,95 в 2017 г., что демонстрирует тенденцию к образованию ассоциаций Сandida spp.

Эффективность антимикотиков различных фармакологических групп в отношении Candida spp., выделенных из различных биотопов (ротоглотка, кишечник) от ВИЧ-инфицированных.

Нам представлялось клинически важным изучить изменение видового состава Candida в результате применения флуконазола как наиболее распространенного препарата для лечения кандидоза (рис. 7).

Анализ динамики видового состава грибов рода Candida в ходе лечения выявил его существенное изменение. Отмечено существенное сокращение пула C. albicans в 6,18 раза (p<0,05), увеличение доли C. glabrata в 1,87 раза (p<0,05), а также появление в единичном случае C. krusei.

Среднее количество изолятов, полученных от 1 пациента, в общем составило 1,29. При этом в процессе лечения этот показатель вырос почти на 40%.

С целью изучения эффективности антимикотиков в отношении Сandida spp. из различных биотопов была произведена оценка чувствительности данных изолятов дискодиффузионным методом (рис. 8).

Практически все штаммы были чувствительны к полиенам. Изоляты Candida spp. из ротоглотки в 100% случаев были чувствительны к нистатину.

Выделенные штаммы оказались устойчивы к производным триазола. Максимальный эффект проявил флуконазол в отношении C. glabrata (53,3%). Частота резистентности к итраконазолу превышала 90% и не была связана с видовыми различиями.

Выделенные из кишечника штаммы также продемонстрировали высокую чувствительность к полиенам и устойчивость к триазолам, однако выраженную в меньшей степени к итраконазолу (рис. 9).

Представляло особый интерес изучение изменения чувствительности грибов рода Candida после применения наиболее распространенного препарата для лечения кандидоза — флуконазола [10] (рис. 10).

Оценка чувствительности выделенных штаммов к антимикотикам выявила значительный рост чувствительности грибов рода Candida к итраконазолу (p<0,001), однако чувствительность к остальным препаратам достоверно не изменилась (p>0,05). Была установлена высокая чувствительность исследуемых штаммов к полиенам.

Изоляты Candida spp. из ротоглотки в 100% случаев были чувствительны к нистатину. Изоляты, полученные из кишечника, также остались чувствительны к полиенам (рис. 11).

Таким образом, лечение кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов приводит к изменению видового и штаммового состава Candida. После эрадикации C. albicans, чувствительных к флуконазолу, их место в биотопе занимают более устойчивые штаммы других видов (C. glabratae, C. krusei, C. tropicalis), что является одной из причин низкой эффективности антимикотической терапии.

С целью повышения эффективности противокандидозной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов важно критически оценивать шаблонный подход к лечению кандидоза любой локализации препаратами азолового ряда.

Особое значение приобретает регулярный мониторинг медикаментозной чувствительности Candida. Данные о чувствительности полезны при оценке возможных причин неэффективности терапии и, безусловно, важны для оперативной коррекции схемы медикаментозной терапии. Повышение эффективности лечения, следовательно, требует гибкого дифференцированного подхода.

Представляется клинически оправданным индивидуальный подбор антимикотической терапии в зависимости от локализации патологического процесса и микробиологической характеристики штаммов Candida. В случае поверхностных форм кандидоза (в том числе кандидозного глоссита, стоматита) целесообразно применение нистатина, к которому чувствительно большинство штаммов, либо назначение эхинокандинов при неэффективности стандартных схем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Филина Юлия Сергеевна — врач-инфекционист, аспирант кафедры инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; https://orcid.org/0000-0001-9592-7164; Тел.: +7(926)919-9635