Применение ортодонтического аппарата собственной конструкции для лечения пациентов с мезиальной окклюзией в сочетании с аномалиями зубных рядов на раннем этапе смены зубов. Клинический случай

Мезиальная окклюзия на ранних стадиях формирования сопровождается значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, что отрицательно влияет на физическое и психоэмоциональное состояние детей, подростков и взрослых [2, 5, 10]. Мезиальная окклюзия часто сопровождается сложным сочетанием аномалий зубов и зубных рядов [3, 6].

Раннее ортодонтическое лечение на этапе смены зубов с последующим лечением в период окклюзии постоянных зубов оправдано с точки зрения коррекции имеющихся скелетных нарушений на ранних этапах развития зубочелюстно-лицевой системы и профилактики хирургического лечения в дальнейшем [7—9, 11, 12]. Раннее вмешательство обосновано с точки зрения не только возможности модификации скелетного роста, но и более эффективной реорганизации зубоальвеолярных структур.

Некоторыми авторами проводился анализ изменений морфофункционального состояния зубочелюстной системы до и после ортодонтического лечения с использованием как съемных пластиночных аппаратов, так и несъемных устройств [4, 14—17]. Однако немного исследований, в которых морфофункциональные показатели зубочелюстной системы проанализированы до и после аппаратурного ортодонтического лечения детей с мезиальной окклюзией на этапах окклюзии временных зубов и смены зубов.

Для отечественной и зарубежной ортодонтии актуальны поиск и разработка ортодонтических аппаратов, способов лечения и улучшения качества жизни детей с мезиальной окклюзией в ранний период формирования зубочелюстно-лицевой системы.

Цель — на клиническом примере продемонстрировать эффективность применения ортодонтического аппарата собственной конструкции при лечении пациента с мезиальной окклюзией в сочетании с аномалиями зубных рядов в период ранней смены зубов.

Материал и методы

Нами разработан ортодонтический аппарат для лечения детей с мезиальной окклюзией на этапах окклюзии временных зубов и смены зубов. Предлагаемый аппарат может быть использован для лечения пациентов с мезиальной окклюзией в сочетании с обратной резцовой окклюзией/дизокклюзией, палатиноокклюзией (одно- и двусторонней), сужением и укорочением зубного ряда верхней челюсти. Аппарат выполнен несъемным и включает в себя окклюзионные накладки с вмонтированным в них трехсторонним винтом Бертони, дуговым элементом (направляющей балкой) в области фронтальных зубов для осуществления на них протрагирующего воздействия, металлическими крючками для лицевой маски. Раннее ортодонтическое лечение мезиальной окклюзии у детей на этапе подготовки к смене зубов аппаратом для расширения и удлинения верхнего зубного ряда с крючками и лицевой маской устраняет зубочелюстную аномалию до начала активной смены зубов.

Клинический пример

В клинику ортодонтии обратился пациент 6 лет с жалобами на выступание подбородка, затрудненное откусывание и пережевывание пищи (со слов родителей). Получено согласие родителей пациента на публикацию.

В медицинской карте ортодонтического пациента фиксировали перенесенные и сопутствующие заболевания, наследственный фактор у близких родственников (у матери определялась мезиальная окклюзия), способ вскармливания, вредные привычки, нарушения функций дыхания, речи, жевания, глотания.

При внешнем осмотре отмечены прямой профиль, ретруссивное положение верхней губы, прогения (рис. 1).

Рис. 1. Клинические фотографии пациента до проведения ортодонтического лечения. а — анфас; б — улыбка; в — профиль.

При клинической оценке зубов, зубных рядов, окклюзионных взаимоотношений констатировали наличие обратной глубокой резцовой дизокклюзии, трансверсальной резцовой дизокклюзии, палатиноокклюзии в области 5.3—8.4, трапециевидной формы нижнего зубного ряда, язычного положения 4.2, персистенции 8.1. (рис. 2).

Рис. 2. Внутриротовые фотографии пациента до проведения ортодонтического лечения демонстрируют: а — наличие обратной глубокой резцовой дизокклюзии, трансверсальной резцовой дизокклюзии; б, в — мезиальную окклюзию, палатиноокклюзию в области 5.3—8.4; г — асимметричную форму верхнего зубного ряда; д — трапециевидную форму нижнего зубного ряда, язычное положение 4.2, персистенцию 8.1.

Изготовили диагностические цифровые 3D-модели зубных рядов путем сканирования их гипсовых прототипов (рис. 3).

Рис. 3. Цифровые модели зубных рядов пациента в программе «Ortho3D’».

Комплекс дополнительных методов обследования: антропометрия зубных рядов, расчет телерентгенограммы (ТРГ) головы в боковой проекции, ортопантомография — ОПМГ (рис. 4).

Рис. 4. Ортопантомограмма и ТРГ головы в боковой проекции до ортодонтического лечения.

Антропометрию зубных рядов выполнили на цифровых 3D-моделях (см рис. 5).

Рис. 5. Антропометрия цифровых 3D-моделей зубных рядов.

Результат антропометрии зубных рядов представлен в табл. 1.

Таблица 1. Трансверсальные и сагиттальные размеры зубных рядов (по методу Долгополовой) Примечание. ВЧ — верхняя челюсть, НЧ — нижняя челюсть, N — норма.

Антропометрия зубных рядов показала сужение и укорочение верхнего зубного ряда.

Анализ ТРГ головы в боковой проекции позволил сделать следующее заключение: верхняя микрогнатия, нейтральный характер роста лицевого скелета, уменьшение длины переднего основания черепа, уменьшение высоты НЧ в области фронтальных зубов, переднее положение суставной ямки (см рис. 6, табл.

Рис. 6. Трассированная ТРГ головы в боковой проекции до ортодонтического лечения.

2).

Таблица 2. Результат анализа ТРГ головы в боковой проекции в соответствии с протоколом МГМСУ (M±m)

Стадия скелетного роста пациента соответствовала стадии C1 созревания шейных позвонков [13].

На основании проведенных основных и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная верхней микрогнатией; глубокая обратная резцовая дизокклюзия; трансверсальная резцовая дизокклюзия (зубоальвеолярная форма); палатиноокклюзия в области 5.3—8.4; трапециевидная форма нижнего зубного ряда; сужение и укорочение зубного ряда ВЧ; язычное положение 4.2; персистенция 8.1.

Таким образом, пациент нуждался в проведении раннего ортодонтического лечения, направленного на нормализацию роста и развития структур зубочелюстно-лицевой области, в том числе нормализацию формы и размеров зубных рядов, межокклюзионных взаимоотношений.

Предложен следующий план лечения:

1. Удаление зуба 8.1.

2. Нормализация формы и размера верхнего зубного ряда (с помощью несъемного аппарата собственной конструкции).

3. Нормализация межчелюстных взаимоотношений (с помощью лицевой маски).

4. По достижении пациентом возраста 11—12 лет — продолжение лечения с помощью несъемной ортодонтической аппаратуры (брекет-системы).

Лечение начали с нормализации формы и размеров зубного ряда ВЧ при помощи ортодонтического аппарата собственной конструкции (рис. 7).

Рис. 7. Вид аппарата собственной конструкции во рту пациента. а — вид сверху; б — вид спереди.

Данный аппарат предназначен для лечения детей 5—10 лет и включает в себя трехсторонний винт Бертони, окклюзионные каппы, 3 независимые направляющие. В окклюзионные каппы с обеих сторон вварены по 2 крючка для крепления эластичных колец, соединяющих аппарат с лицевой маской. Окклюзионные каппы выполнены из акриловой пластмассы, толщиной 3 мм, направляющая балка — из стальной круглой проволоки (0,8—1,0 мм). В центральной части неба размещен трехсторонний винт (например, Бертони), к которому крепятся все указанные составляющие аппарата [1]. Окклюзионные каппы фиксируются на временные моляры и клыки с применением стеклоиономерного цемента или цемента двойного отверждения.

Аппарат производит ортопедическое расширение ВЧ в области срединного небного шва (контролируемое одно- или двустороннее), а наличие направляющей фронтальной балки позволяет одновременно удлинять передний отрезок зубного ряда, осуществляя таким образом коррекцию зубного ряда в сагиттальном и трансверсальном направлениях. Кроме того, окклюзионные накладки-каппы выполняют роль сплинта, устраняя несоответствие центрального соотношения и центральной окклюзии и давая тем самым функциональный (нейромышечный) эффект. Окклюзионные накладки можно выполнять как без отпечатков, так и с отпечатками зубов-антагонистов в зависимости от клинической ситуации.

Для создания постоянного давления балки на верхние резцы и коррекции обратной резцовой окклюзии/дизокклюзии переднюю балку можно фиксировать к небным поверхностям резцов композитным материалом светового или химического отверждения. На уровне временных клыков в окклюзионные каппы с вестибулярной поверхности вмонтированы 2 крючка для возможности применения лицевой маски.

Активацию трехстороннего винта проводили ежедневно в течение 14 дней (0,25 мм/сут); этот период активации был достаточен для коррекции палатиноокклюзии. Определялось наличие диастемы на ВЧ, подтверждающей раскрытие срединного небного шва (рис. 8).

Рис. 8. Установленный во рту аппарат собственной конструкции (через 1 нед после активации винта Бертони), вид спереди.

Активацию винта в области передней направляющей продолжили до достижения оптимального межрезцового перекрытия. Спустя 1,5 мес от начала лечения центральные резцы ВЧ установились в корректное соотношение с резцами Н.Ч. Аппарат находился в полости рта 4 мес для ретенции относительно полученной ширины зубного ряда и возможности применения лицевой маски. По окончании активации винта на расширение в протокол лечения включили лицевую маску с режимом ношения не менее 12 ч/сут. Достигнуты положительные изменения в зубочелюстно-лицевом комплексе (на основании анализа ситуационной ТРГ головы в боковой проекции). Наличие окклюзионных накладок-капп позволило установить НЧ в центральное соотношение за счет устранения зубоальвеолярных препятствий.

Результаты и обсуждение

Ортодонтическое лечение с применением аппарата собственной конструкции привело к нормализации параметров верхнего зубного ряда в сагиттальном и трансверсальном направлениях; восстановлено совпадение межрезцовых линий, нормализовано межрезцовое перекрытие. Таким образом, были созданы условия для нормального роста и развития зубочелюстно-лицевого комплекса, что является целью раннего ортодонтического вмешательства.

В результате лечения с применением аппарата собственной конструкции происходят ортопедическое расширение ВЧ и удлинение верхнего зубного ряда. Ортопедическое расширение ВЧ (раскрытие срединного небного шва) вызывает мобилизацию окружающих ВЧ швов, позволяя затем эффективно осуществить протракцию ВЧ с применением лицевой маски. Окклюзионные блоки позволяют устранить несоответствие между центральной окклюзией и центральным соотношением, выполняя роль сплинта.

Предложенный ортодонтический аппарат удобен в фиксации. Поскольку он является несъемным, постоянное воздействие на зубочелюстную систему под контролем врача-ортодонта позволяет надежно прогнозировать результат лечения, а также значительно сократить его срок. Аппарат может быть использован при лечении пациентов в период окклюзии временных зубов или на этапе смены зубов. Аппарат эффективен при лечении мезиальной окклюзии, в том числе сопровождающейся обратной резцовой окклюзией/дизокклюзией, палатиноокклюзией, аномалиями формы и размеров зубных рядов. Он позволяет эффективно реализовать 1-й этап ортодонтического лечения (раннее лечение).

Пациентам с гнатической формой мезиальной окклюзии и обратной резцовой дизокклюзией в сочетании с сужением и укорочением верхнего зубного ряда устанавливается предлагаемый аппарат, главным элементом которого является трехсторонний винт Бертони с 3 независимыми направляющими.

В зависимости от вида сужения верхнего зубного ряда можно применять равномерную или неравномерную активацию винта. Винт активируют с помощью специального ключа. В результате лечения происходит ортопедическое расширение и удлинение верхнего зубного ряда, мезиальное смещение верхних резцов.

Предлагаемый аппарат эффективен при лечении зубочелюстных аномалий у детей, в частности при лечении мезиальной окклюзии в сочетании с обратной резцовой окклюзией/дизокклюзией, палатиноокклюзией (одно- или двусторонней), сужением и укорочением зубного ряда ВЧ.

Вышеизложенное позволяет заключить, что: применение аппарата собственной конструкции на этапе окклюзии временных зубов позволяет осуществлять раннюю коррекцию скелетных нарушений в сагиттальной и трансверсальной плоскостях; ортопедическое расширение (истинное раскрытие срединного небного шва и околочелюстных швов) обеспечивает эффективную скелетную протракцию ВЧ при последующем применении лицевой маски; наличие окклюзионных накладок-капп дает возможность установить НЧ в центральном соотношении благодаря устранению функциональных или зубоальвеолярных препятствий; окклюзионные накладки можно корректировать в процессе лечения, меняя таким образом положение НЧ в соответствии с задачами лечения; благодаря наличию окклюзионных накладок-капп можно применять аппарат при заболеваниях у детей височно-нижнечелюстного сустава; возможность позиционирования НЧ делает данный аппарат пригодным для лечения аномалий окклюзии в трансверсальной плоскости — трансверсальной резцовой окклюзии/дизокклюзии — любого генеза и формы (зубоальвеолярной, гнатической, мышечной, суставной); пациенты с плохой комплаентностью быстро адаптировались к аппарату; применение модифицированного аппарата позволяет осуществить комплексное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий у пациентов на этапе окклюзии временных зубов и ранней смены зубов, что обеспечивает эффективность 1-го этапа ортодонтического лечения.

Таким образом, результаты работы будут способствовать совершенствованию лечения нарушений морфологических и функциональных структур у пациентов с мезиальной окклюзией в сочетании с аномалиями зубов и зубных рядов. Раннее ортодонтическое лечение мезиальной окклюзии у детей на этапе подготовки к смене зубов аппаратом для расширения и удлинения верхнего зубного ряда с крючками для лицевой маски устраняет зубочелюстную аномалию до начала активной смены зубов.

Авторы выражают благодарность зубному технику Иванову Евгению за помощь в изготовлении аппарата, представленного в настоящем исследовании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Постников Михаил Александрович — к.м.н., Самарский государственный медицинский институт; e-mail: postnikovorthod@yandex.ru