К проблеме диагностики и лечения заболеваний слюнных желез

На долю болезней и травм слюнных желез (СЖ) приходятся 8,5% всей стоматологической патологии [1]. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний и повреждений СЖ нередко представляют значительные трудности из-за схожести симптомов разных заболеваний, в связи с чем в помощь практическим врачам была создана компьютерная программа диагностики заболеваний СЖ [2]. Однако до настоящего времени в рутинной практике врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов встречается немало диагностических ошибок при обследовании и лечении пациентов с заболеваниями СЖ.

Приводим клинический пример из нашей практики по диагностике и лечению сиалоаденита.

Больная К., 34 лет, и.б. № 3618−2017-КМЦ, поступила во Всероссийский центр заболеваний и повреждений слюнных желез на базе Клинического медицинского центра Московского государственного медицинского стоматологического университета им. А.И. Евдокимова 03.10.17 с жалобами на периодически возникающую припухлость в левой подъязычной области и периодическое выделение здесь гноя, онемение левой половины языка. Из анамнеза выяснили, что впервые припухлость тканей в левой подъязычной области и выделение гноя появились в 1996 г. Наблюдалась в районной поликлинике, однако в связи с повторяющимися жалобами на припухлость в подъязычной области направлена в 1998 г. в одну из крупных клиник Москвы. Из выписки клиники (и.б. № 13691) следовало, что больной при поступлении поставлен диагноз ретенционной кисты левой подъязычной железы, в связи с чем 03.06.98 проведена в амбулаторных условиях операция — цистотомия ретенционной кисты. Далее в связи с отсутствием положительной динамики больная госпитализирована в данную клинику, где ей проведена клинико-лабораторная подготовка и 18.06.98 осуществлена операция — цистэктомия подъязычной СЖ слева. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила вторичным натяжением; пациентка выписана через 1 нед под наблюдение стоматолога районной поликлиники. Явка через 3 мес. В послеоперационном периоде отмечала онемение левой половины языка, которое сохраняется до настоящего времени.

В скором времени прежние жалобы появились вновь, неоднократно консультирована в той же клинике челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ). Из выписного эпикриза следует, что в сентябре 1999 г. больная была вновь госпитализирована в ту же клинику с диагнозом стриктуры вартонова протока подъязычной СЖ слева. В клинике находилась с 01.11.99 по 22.11.99; была проведена операция — пластика вартонова протока. Послеоперационный период протекал без осложнений, получала антибактериальную терапию. Выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями: динамическое наблюдение, физиолечение, остерегаться переохлаждений. Однако через 1 нед прежние жалобы появились вновь. Онемение языка сохранялось. Неоднократно обращалась в прежнюю клинику, рекомендовалось наблюдение. Длительное время (на протяжении нескольких лет) отмечала обострения с увеличением объема тканей в подъязычной области слева и выделением гноевидного содержимого. При обострении обращалась в клинику, где проводили вскрытие абсцесса с рекомендацией дальнейшего наблюдения и полосканием полости рта антисептиками.

В связи с постоянными жалобами 17.03.15 проведено УЗИ С.Ж. Заключение: околоушные железы нормальных размеров, их структура не изменена; поднижнечелюстные железы: справа не утолщена (1,3 см), структура не изменена, несколько неоднородна, конкременты не определяются; имеются признаки сиалоаденита левой поднижнечелюстной железы. В апреле 2015 г. обратилась в другую клинику ЧЛХ Москвы, где был поставлен диагноз слюннокаменной болезни левой поднижнечелюстной С.Ж. После получения согласия больной левая поднижнечелюстная СЖ была удалена. Послеоперационное течение без осложнений, выписана в удовлетворительном состоянии, рана зажила первичным натяжением. В то же время камень больной не предъявили. Однако через 1 нед вновь появились боль и припухлость тканей в подъязычной области слева и выделение гноя в этой области. Эти жалобы периодически повторялись, при обострении проводили вскрытие абсцесса. Последний внутриротовой разрез осуществили в августе 2017 г., после которого, со слов больной, опорожнился гнойник в виде кисты. Далее больная обратилась в наш Центр.

При осмотре в нашей клинике визуальных и пальпаторных изменений снаружи не отметили, за исключением наличия послеоперационного рубца в левой поднижнечелюстной области из-за ранее проведенной операции удаления поднижнечелюстной железы. Рот открывала свободно. В полости рта имелись послеоперационные малозаметные рубцы в левой подъязычной области, слизистая оболочка бледно-розового цвета, нормально увлажнена, патологии не обнаружили. Рекомендовали обратиться при обострении, назначили магнитно-резонансную томографию СЖ; на МРТ обнаружили небольшое кистоподобное образование в левой подъязычной области размером около 1,5 см в диаметре. Осмотрена повторно через 1 мес, изменений не отметили, однако больная представила видеозапись на мобильном телефоне (рис. 1 и далее),

Рис. 1. Выделение гноя из свища в подъязычной области. Видны послеоперационные рубцы.

на которой обнаружили выделение жидкого гноя из свища в среднем отделе подъязычной области слева. При осмотре этой области с помощью лупы с большим трудом обнаружили малозаметный точечный свищ без выделений, в который ввести слюнной зонд не удалось.

Учитывая данные анамнеза, мы предположили, что у больной имелся недиагностированный ранее хронический сиалодохит поднижнечелюстной железы слева с участком выраженной эктазии поднижнечелюстного протока (по типу мегавартона), который остался после удаления поднижнечелюстной железы и давал описанные выше жалобы.

Больной предложена операция создания нового устья поднижнечелюстного протока слева. Согласие получено, и 25.10.17 проведена операция — создание нового устья поднижнечелюстного протока слева. Для этого, используя язычную анестезию, под лупой отыскали и ввели слюнной зонд в свищ в левой подъязычной области на уровне премоляров, рассекли над ним ткани подъязычной области (разрез длиной 1,5 см) (рис. 2),

Рис. 2. Стенка поднижнечелюстного протока подшивается к слизистой оболочке подъязычной области.

послойно выделили стенку значительно расширенного поднижнечелюстного протока, рассекли ее и обнаружили полость размером около 1 см с гнойным содержимым; стенку протока подшили к слизистой оболочке подъязычной области 6 нитями из лавсана № 4. В полость ввели трубку от системы (катетер) и фиксировали ее к тканям (рис. 3).

Послеоперационное течение без осложнений. Швы сняли на 7-е сутки. Через 2 нед удалили катетер. Длительность динамического наблюдения — 2 мес, жалоб не предъявляла, новое устье функционировало (рис. 4).

Наблюдение показало, что диагностика заболеваний СЖ может представлять значительные трудности. Больные в предоперационном периоде должны быть тщательно обследованы с обязательным использованием таких методов, как сиалография, компьютерная томография или МРТ и др. УЗИ СЖ малоинформативно для выбора метода хирургического пособия. Если бы больной провели сиалографию, то от удаления левой подъязычной и поднижнечелюстной СЖ, по нашему мнению, лечащие врачи отказались бы. Наличие в течение длительного времени стойкой анестезии левой половины языка явилось следствием необоснованного удаления подъязычной СЖ.

Практикующие врачи недостаточно компетентны в вопросах диагностики и лечения болезней СЖ и должны систематически проходить подготовку в специализированных центрах по изучению этих заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*Тел.: +7(903)159-3325