Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет высокую распространенность в мире (около 45% взрослого населения развитых стран) [1—9]. В странах Восточной Европы этот показатель составляет 50%, у 70% больных с ГЭРБ выявляется эзофагит [10—18].

Большая часть пациентов с ГЭРБ имеют экстраэзофагеальные стоматологические проявления, помимо типичных пищеводных (одинофагия, изжога, дисфагия, отрыжка, рвота) [11, 12, 19, 20]. К наиболее характерным поражениям полости рта при ГЭРБ относятся воспалительные заболевания тканей пародонта (пародонтиты, гингивиты); кариозные и некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии эмали); галитоз; поражения мягких тканей (изменения сосочков языка, афты слизистой оболочки полости рта) (55% больных) [8, 11, 19, 21].

Степень тяжести поражений полости рта у пациентов с ГЭРБ напрямую зависит от характера и длительности воздействия рефлюктата. Кислый характер рефлюктата встречается у 50% больных с ГЭРБ и характеризуется более длительной экспозицией кислого содержимого желудка на ткани и органы полости рта при высоком забросе. Слабокислый характер рефлюктата (кислый рефлюкс с желчным компонентом вследствие примеси содержимого двенадцатиперстной кишки: лизолецитина, желчных кислот и панкреатических ферментов) при высоком забросе встречается реже — у 39,7% больных, труднее поддается антисекреторной терапии (частота случаев клинической неэффективности лечения — 10—40%) и характеризуется меньшей экспозицией соляной кислоты вследствие ее нейтрализации щелочной средой кишечного содержимого и в некоторой степени пищей [3, 22, 23].

Серьезные патологические изменения органов и тканей полости рта, возникающие при высоких рефлюксах, могут иметь различный характер, зависящий от характера рефлюктата. Поэтому особое значение приобретает правильная и своевременная дифференциальная диагностика слабокислых и кислых рефлюксов [7—9, 21, 24], что в свою очередь позволит дифференцированно подойти к лечению и профилактике стоматологических заболеваний.

Цель исследования — выявить и сравнить состояние полости рта, функциональные параметры слюны и состав микрофлоры у пациентов, страдающих ГЭРБ с кислыми и слабокислыми рефлюксами.

Исследования были проведены на кафедре терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. В исследовании принимали участие 39 женщин и 30 мужчин. Средний возраст обследуемых составил 35,8±13,1 года. Участники исследования (n=69) были поделены на три группы: контрольную группу — здоровые добровольцы без выраженной фоновой патологии (n=22) и две основные — пациенты с ГЭРБ с кислым (n=25) (2-я группа) и слабокислым характером рефлюктата (n=22) (3-я группа).

Всем пациентам после подписания информированного согласия проводилось клиническое стоматологическое обследование по единой схеме: выяснение жалоб, сбор анамнеза, внешний осмотр и осмотр полости рта, проведение дополнительных методов обследования.

Диагноз ГЭРБ был поставлен на основе проведения суточной рН-импендансометрии пищевода при помощи компьютерной системы и аппарата Omega-ambulatory impendance pH-Recorder (MMS, Holland) в лаборатории функциональной диагностики гастроэнтерологического отделения на базе клиники пропедевтики внутренних болезней УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

24-часовая рН-импендансометрия пищевода позволяет определить характер рефлюктата (кислый, слабокислый), его физическое состояние (газ, жидкость), а также высоту заброса. У пациентов группы контроля использовали значения рН-импендансометрии экспозиции болюса и кислоты в пищеводе, выявленные у здоровых добровольцев (De Mesteer, 1974; F. Zerbib и соавт., 2005). У пациентов основных групп все истории болезней через некоторое время подвергались ретроспективному анализу, в который входила оценка высоты, рН и количества кислых и слабокислых рефлюксов.

Все стоматологические исследования проводились натощак, на фоне отмены препаратов и включали оценку стоматологического статуса пациентов: определение индекса гигиены полости рта ИГР-У (J. Green, J. Vermillion, 1964), индекса РМА (в модификации Parma, 1960) и проведение измерений функциональных параметров ротовой жидкости: скорости слюноотделения по методике Т.Л. Рединовой и А.Р. Поздеева (1994), рН-метрию с помощью рН-метра SanXin SX 610 («SanXin Instrumentation», Китай), определения буферной емкости слюны по методике В.К. Леонтьева (1974). Микробиологические исследования полости рта выполняли с использованием метода секторных посевов и подсчета колониеобразующих единиц. Статистическая обработка данных результатов исследования осуществлялась с помощью программы Microsoft Excel 2000 по методике Стьюдента.

Наиболее часто пациенты с кислым характером рефлюктата (2-я группа) предъявляли жалобы на чувство кислого во рту (81,2%); повышенную чувствительность зубов (75,0%); неприятные ощущения во рту (чувство першения в области корня языка, чувство жжения языка, ощущение «угарного газа» во рту; ощущение «полипа» или «кома» в горле; чувство припухшего или «ошпаренного» языка) (75,0%); наличие обильного налета на языке (75%). Такие жалобы, как сухость губ, наличие трещин на губах, сухость во рту, встречались чуть более чем у ½ пациентов данной группы (56,2%). Реже всего пациенты 2-й группы жаловались на неприятный запах изо рта (50,0%).

У пациентов 3-й группы наиболее часто встречались жалобы на наличие обильного налета на языке (88,8%); сухость полости рта (88,8%) и неприятные ощущения во рту (77,7%). Такие жалобы, как чувство кислого, горечи во рту, встречались у 66,6%, а сухость губ, неприятный запах изо рта, повышенная чувствительность зубов — у 55,5% пациентов данной группы. В наименьшей степени пациенты со слабокислыми рефлюксами жаловались на наличие трещин на губах (22,2%).

Таким образом, у пациентов с ГЭРБ преобладали жалобы на обильный налет на языке и неприятные ощущения во рту. Но в основных группах имелись и некоторые различия в частоте встречаемости таких жалоб, как наличие трещин на губах, чувство кислого, сухость во рту, повышенная чувствительность зубов. Частота встречаемости жалоб на стоматологическом приеме у пациентов с ГЭРБ представлена в табл. 1.

Значения индекса гигиены Грина—Вермильона свидетельствуют об ухудшении гигиенического состояния полости рта у пациентов с ГЭРБ и разнятся в зависимости от преобладающего характера рефлюктата. У больных с преобладанием слабокислого рефлюктата ИГР-У составил 1,90±0,70, у больных с преобладанием кислого характера рефлюктата он достигал значений 1,95±0,74.

При сравнении значений ИГР-У в контрольной группе и группе пациентов с кислым характером рефлюктата получены достоверно (р<0,01; t=5,2) худшие результаты у пациентов, страдающих ГЭРБ с кислым рефлюктатом (1,35±0,58 и 1,95±0,74 соответственно). Значения ИГР-У в 3-й группе были также достоверно выше (р<0,01; t=2,3), чем в 1-й группе (1,90±0,70 и 1,35±0,58 соответственно).

При сравнении значений ИГР-У у пациентов обеих основных групп было выявлено, что значения у пациентов 2-й группы были недостоверно (p>0,05; t=2,2) незначительно выше, чем у больных в 3-й группе (1,95±0,74 и 1,90±0,70 соответственно) (рис. 1).

Неудовлетворительная гигиена полости рта, отмеченная у всех пациентов с ГЭРБ, вероятно, становится причиной усугубления воспалительного процесса в пародонте на фоне общего заболевания. Значения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса в основных группах были также статистически значимыми по сравнению с результатами контрольной группы (р<0,01).

Наличие воспаления в тканях пародонта отмечено у пациентов всех трех групп, однако значение индекса РМА во 2-й группе было достоверно выше (р<0,01; t=3,4) в сравнении с 1-й группой (29,88±17,29 и 10,34±5,26% соответственно). Значения индекса РМА в 3-й группе были также достоверно выше (р<0,01; t=4,7), чем в 1-й группе, и составили 46,63±21,17 и 10,34±5,26% соответственно.

Выявлено значительное ухудшение состояния тканей пародонта у пациентов с преобладающим слабокислым характером рефлюктата по сравнению с группой пациентов с преобладающим кислым характером рефлюктата. Следовательно, значения индекса РМА у пациентов со слабокислыми гастроэзофагеальными рефлюксами были достоверно выше (р<0,05), чем у больных с кислым характером рефлюктата (46,63±21,17 и 29,88±17,29% соответственно) (рис. 2).

Установлена различная направленность ухудшения значений ИГР-У, РМА у обследованных пациентов в зависимости от наличия ГЭРБ и преобладающего характера рефлюктата (табл. 2).

У больных с ГЭРБ значения индекса РМА имеют больший разброс, нежели значения ИГР-У. Другими словами, при почти одинаково ненадлежащей гигиене полости рта более выраженный воспалительный процесс в тканях пародонта наблюдается у пациентов со слабокислыми гастроэзофагеальными рефлюксами, чем у пациентов с кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами.

Показатели скорости саливации как у пациентов с преобладающим кислым рефлюктатом, так и пациентов с преобладающим слабокислым рефлюктатом были значительно ниже показателей в контрольной группе и свидетельствовали о наличии гипосаливации (рис. 3, табл.

Значения скорости саливации у пациентов во 2-й группе оказались достоверно ниже (р<0,05) в сравнении со значениями (0,45±0,16 мл/мин) в группе контроля и составили 0,32±0,19 мл/мин.

Значения скорости слюноотделения у пациентов со слабокислыми рефлюксами также были достоверно ниже (р<0,01) по сравнению со значениями в группе контроля (0,45±0,16 мл/мин) и составили 0,25±0,13 мл/мин.

Скорость саливации в 3-й группе оказалась недостоверно незначительно ниже, чем во 2-й группе (0,25±0,13 и 0,32±0,19 мл/мин соответственно).

Результаты рН-метрии смешанной слюны в основных группах также имели статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой (рис. 4, табл.

Показатель рН ротовой жидкости у больных ГЭРБ с кислым характером рефлюктата был достоверно выше (р<0,01), чем у здоровых добровольцев (7,12±0,34 и 6,86±0,20 соответственно).

Показатель рН смешанной слюны у пациентов с ГЭРБ со слабокислым характером рефлюктата достигал 7,42±0,47 и был достоверно выше (р<0,01), чем у лиц контрольной группы (6,86±0,20).

Показатель рН ротовой жидкости у пациентов 3-й группы был достоверно выше (р<0,05) в сравнении с показателями у пациентов с кислым характером рефлюктата (7,42±0,47 и 7,12±0,34 соответственно).

Показатель буферной емкости слюны по соляной кислоте у пациентов с кислым характером рефлюктата (9,07±0,83 ммоль экв/л) был достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов группы контроля (8,20±1,38). У больных со слабокислым характером рефлюктата показатель буферной емкости слюны по кислоте составлял 8,66±1,10 ммоль экв/л и был недостоверно выше (p>0,05) по сравнению с группой здоровых добровольцев (рис. 5, см.

Показатель буферной емкости слюны у пациентов в 3-й группе по сравнению со значениями показателя во 2-й группе пациентов был недостоверно ниже (р>0,05) и составил 8,66±1,10 и 9,07±1,23 ммоль экв/л соответственно.

Повышенные значения рН и буферной емкости слюны у пациентов в основных группах, вероятно, носят компенсаторный характер на сниженную скорость слюноотделения.

При сравнении функциональных параметров смешанной слюны (см. табл. 4) выявлено, что все значения показателей буферной емкости слюны по соляной кислоте и рН слюны являются статистически значимыми по сравнению с данными у лиц в группе контроля, за исключением значений показателей буферной емкости слюны по соляной кислоте у пациентов с преобладанием слабокислого характера рефлюктата, что может быть обусловлено щелочной примесью самого заброса или нейтрализацией кислого содержимого желудка в составе рефлюктата щелочным содержимым пищи. Также очевидно, что показатели буферной емкости слюны по соляной кислоте у пациентов контрольной группы (8,20±0,84 ммоль экв/л) и пациентов с преобладанием кислого характера рефлюктата (9,07±1,23 ммоль экв/л) растут пропорционально повышению уровня рН (6,86±0,20 и 7,12±0,34 соответственно).

В группе пациентов с преобладанием слабокислого характера рефлюктата также отмечаются статистически значимые (р<0,01) высокие значения рН смешанной слюны (7,42±0,47) по сравнению с группой контроля (6,86±0,20); значения же показателей буферной емкости слюны по соляной кислоте повышаются недостоверно (р>0,05) по отношению к группе контроля.

При анализе микробиологического статуса полости рта у здоровых добровольцев было выявлено увеличение за пределы нормы количества колониеобразующих единиц условно-патогенной микрофлоры: грибов рода Candida albicans — у 4 (18,1%) здоровых, Branhamella catarrhalis у 3 (13,6%), Staphylococcus aureus — у 2 (9%). С меньшей частотой встречалось увеличение выше нормы колониеобразующих единиц Streptococcus mutans, Staphylococcus chromogenes, Streptococcus salivarius и грибов рода Candida spp. по каждому виду микробной флоры — по 1 (4,5%) случаю.

У 9 (41,3%) человек количественные показатели условно-патогенной микрофлоры соответствовали нормам количества КОЕ микроорганизмов (рис. 6).

У больных с кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами наблюдалось превышение нормы количества колониеобразующих единиц у тех же представителей условно-патогенной микрофлоры, что и в группе контроля: Staphylococcus aureus — 4 (16,0%) случая, грибы рода C. albicans — 4 (16,0%) случая. Увеличение количества КОЕ мицелий Candida spp. определяли в 3 (12,0%) случаях, так же как и B. catarrhalis — в 3 (12,0%) случаях. В 11 (44,0%) случаях у пациентов 2-й группы количественные показатели условно-патогенной микрофлоры (в том числе показатели S. mutans, S. chromogenes и Streptococcus salivarius) соответствовали показателям нормы КОЕ микроорганизмов в отличие от показателей группы контроля (рис. 7).

У пациентов со слабокислым характером рефлюктата количественные показатели E. coli превышали норму, а показатели B. catarrhalis, S. mutans и S. salivarius соответствовали норме.

Сравнивая показатели микробного пейзажа в основных группах, можно отметить, что у пациентов со слабокислым характером рефлюктата чаще наблюдалось повышение количественных показателей КОЕ отдельных видов микроорганизмов, чем у пациентов с кислым характером рефлюктата. В 3-й группе количество C. albicans и S. aureus превышало норму в 4 (18,2%) случаях. Еще чаще в этой группе повышение количества КОЕ выявлялось по Candida spp. — 5 (22,8%) случаев. Выявлено повышение показателей КОЕ по Staphylococcus chromogenes — 2 (9,0%) случая и E. coli — 2 (9,0%) случая. Данные виды микробной флоры у пациентов во 2-й группе выявлены не были. В 5 (22,8%) случаях количественные показатели условно-патогенной микрофлоры соответствовали нормам КОЕ микроорганизмов (рис. 8).

Появление E. coli в полости рта может свидетельствовать о вероятном попадании содержимого двенадцатиперстной кишки в ротовую полость, что в свою очередь может служить косвенным подтверждением наличия слабокислого характера рефлюктата у данной группы пациентов.

При сравнении состава микробной флоры полости рта в основных группах и группе контроля выявлены различия: у пациентов основных групп чаще отмечается повышение показателей КОЕ условно-патогенных микроорганизмов, особенно кокковой флоры (S. aureus) и грибов рода Candida (C. albicans и Сandida spp). Наблюдалось появление E. coli у пациентов 3-й группы. В обеих основных группах определено соответствие норме КОЕ S. mutans и S. salivarius в отличие от контрольной группы, где количественные показатели этих представителей микрофлоры оказались выше нормы (табл. 5).

Пациенты, страдающие ГЭРБ, имеют заметные отклонения от нормы в субъективных показателях, показателях гигиены полости рта, состоянии тканей пародонта, саливации, функциональных показателях смешанной слюны, микробиологического статуса ротовой полости. В группах пациентов, распределенных в зависимости от преобладающего характера высоких патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, показатели состояния полости рта часто имеют достоверные различия.

Подтверждением неудовлетворительного состояния полости рта могут служить жалобы пациентов, показатели ИГР-У в каждой из основных групп, которые отчасти связаны с низкими значениями скорости слюноотделения. Гипосаливация у пациентов с кислыми и слабокислыми рефлюксами ведет не только к ухудшению гигиенического состояния полости рта, но и увеличению степени воспаления в тканях пародонта. Низкая скорость слюноотделения у больных ГЭРБ (со слабокислым и кислым характером рефлюктата) в том числе приводит и к появлению обильного налета на языке c преобладанием в его составе грибов рода Candida и Staphylococcus aureus, а также компенсаторному повышению рН ротовой жидкости. Микробный состав полости рта отличается от такового, определяемого у пациентов, не имеющих выраженной фоновой патологии, а у пациентов с ГЭРБ зависит от характера преобладающего рефлюктата.

В целом стоматологический статус у пациентов с ГЭРБ со слабокислым характером рефлюктата значительно хуже, чем у пациентов с кислым характером рефлюктата. Причиной может служить попадание агрессивного кишечного содержимого в ротовую полость. У этих пациентов отмечаются более высокие показатели РМА, наиболее высокие значения рН слюны (результат нейтрализации соляной кислоты содержимым двенадцатиперстной кишки), появление в составе микрофлоры полости рта E. coli и достаточно низкие значения буферной емкости слюны.

Полученные результаты по большинству параметров дают возможность предположить или косвенно подтвердить у стоматологических пациентов наличие ГЭРБ, провести раннюю дифференциальную диагностику, в том числе и по характеру рефлюктата патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, а также назначить своевременное адекватное лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: leit8@mail.ru