Высокое качество стоматологической помощи (КСП) всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из наиболее приоритетных задач стоматологической службы. Ее решение при массовой заболеваемости населения и значительной стоимости стоматологических услуг приобретает высокую социальную, экономическую и политическую значимость. Некоторые из составляющих понятия «качества» плохо поддаются оценке и до сих пор воспринимаются неоднозначно [1]. В целях реализации указа Президента Российской Федерации (РФ) от 07.05.12 № 597 «О мерах по реализации государственной социальной политики» (подпункт «к» пункта 1) и постановления Правительства Р.Ф. от 30.03.13 № 286 «О формировании независимой системы оценки качества работы организаций, оказывающих социальные услуги» издан приказ Минздрава России от 31.10.13 № 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения». Для сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности профессий в бюджетном секторе экономики в соответствии с указом Президента Р.Ф. № 597 и распоряжением Правительства Р.Ф. от 26.11.12 № 2190-р «О программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012—2018 гг.» утверждена программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда работников бюджетного сектора экономики на 2012—2018 гг. Эта программа в качестве основной задачи предусматривает ориентацию системы оплаты труда на достижение конкретных показателей качества и количества оказываемых государственных услуг. Однако, по данным ряда авторов [2], только каждый 3-й медицинский работник стоматологических организаций обладает компетенциями в сфере новой системы оплаты труда (НСОТ), а большая часть (63,3%) не ориентируются в ней. По данным Росздравнадзора, недостатками действующей системы являются отсутствие в некоторых регионах структур, ответственных за организацию и проведение ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности; отсутствие системного, последовательного подхода при планировании контроля качества и взаимосвязи последующих проверок с проведенными ранее; низкая эффективность существующей системы внутреннего контроля качества, включая отсутствие системы непрерывной комплексной оценки результатов деятельности учреждений и системы здравоохранения в целом. В ряде медицинских организаций (МО) не осуществлены разработка и внедрение эффективных решений с последующим аудитом; отсутствуют единые подходы к организации и проведению эффективного контроля и управления качеством; регистрируется недостаточный уровень знаний и навыков руководителей учреждений, специалистов, ответственных за осуществление контроля в вопросах по управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности [3].

Одна из главных проблем реализации НСОТ — недостаточное понимание работниками МО ее основных принципов и конкретных критериев оценки качества их труда, что нивелирует потенциально высокий эффект от ее введения.

Цель исследования — провести анализ внутренних нормативных документов МО, отражающих начисление стимулирующих выплат и персонифицированную оценку КСП.

Проведен анализ положений об оплате труда и о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности 12 субъектов РФ с точки зрения соответствия стимулирующих надбавок к оценке качества стоматологической помощи, оказываемой врачебным персоналом.

Обязательными для применения на территории РФ являются следующие нормы и условия оплаты труда, установленные Трудовым кодексом РФ, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ:

— минимальный размер оплаты труда, установленный Федеральным законом;

— минимальные размеры окладов и различные повышающие коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с Приложением № 1 приказа Минздравсоцразвития России от 28.08.08 № 463н «О введении новой системы оплаты труда работников федеральных бюджетных научных учреждений, имеющих в своем составе клинические подразделения, подведомственные Минздравсоцразвития РФ»;

— наличие выплат компенсационного и стимулирующего характера;

— включение условий оплаты труда в трудовой договор с работником (дополнительное соглашение к трудовому договору);

— размеры районных коэффициентов и порядок их применения для расчета заработной платы работников организаций, расположенных в местностях с особыми климатическими условиями.

Российской трехсторонней комиссией по регулированию социально-трудовых отношений 23.12.16 утверждены «Единые рекомендации по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2017 г.». Этим документом регламентировано: «В целях сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности работы в медицинских учреждениях, снижения внутрирегиональной дифференциации в оплате труда рекомендуется продолжить работу по совершенствованию систем оплаты труда медицинских работников по увеличению доли выплат по окладам в структуре заработной платы работников, сбалансировав ее таким образом, чтобы без учета выплат компенсационного характера за работу в местностях с особыми климатическими условиями 55—60% заработной платы направлялось на выплаты по окладам, 30% заработной платы составляли стимулирующие выплаты преимущественно за достижение конкретных результатов деятельности по показателям и критериям эффективности, повышение квалификации, 10—15% заработной платы — выплаты компенсационного характера в зависимости от условий труда медицинских работников» [ГАРАНТ.РУ: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71477792/ #ixzz4t7ApsOXI].

Следует отметить, что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности является одним из обязательных лицензионных требований, предъявляемых к лицензиату, и делится на контроль качества медицинской деятельности и контроль безопасности медицинской деятельности и является составной частью системы внутреннего контроля. Проведение контроля качества и безопасности оказания медицинской помощи регламентировано ст. 10 «Доступность и качество медицинской помощи» Федерального закона РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»; Федеральным законом от 07.02.92 № 2300−1 «О защите прав потребителей»; постановлением Правительства Р.Ф. от 16.04.12 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»; постановлением Правительства Р.Ф. от 12.11.12 № 1152 «Об утверждении положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»; приказом Минздрава России от 21.12.12 № 1340н «Об утверждении «Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»; приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.08 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»; приказом Минздрава России от 22.01.01 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»; приказом Росздравнадзора от 27.04.17 № 4043 «Об утверждении перечня правовых актов и их отдельных частей (положений), содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю в рамках отдельного вида государственного контроля (надзора)»; приказом Минздрава России от 10.05.17 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

На основе этих документов разрабатывается «Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности» субъекта федерации, а затем на его основе — конкретной М.О. Критерии оценки качества медицинской помощи (КМП) применяются при оказании медицинской помощи (МП) в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Р.Ф. При этом предполагается оценивать своевременность оказания МП, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а кроме того, степень достижения запланированного результата. Предлагаемые критерии качества могут применяться по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания МП (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях). Следует заметить, что в приказе Минздрава Р.Ф. № 203н, разделе 3.11 «Критерии при заболеваниях органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования)» стоматологические заболевания пока не представлены. Можно использовать разработанные клинические рекомендации (протоколы лечения), позволяющие отследить выполнение определенных алгоритмов лечения и стоматологических услуг при проведении контроля (утверждены постановлением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» 30.09.14 № 15 с послед. изм.).

Анализ положений контроля качества и безопасности медицинской деятельности 103 МО свидетельствует о наличии различных критериев оценки качества труда врачей по профилю «Стоматология». В МО внутренний контроль КМП осуществляется на трех уровнях. На 1-м уровне он проводится заведующим структурным подразделением МО путем оценки конкретных случаев оказания МП, на 2-м уровне — заместителем руководителя МО в разрезе структурных подразделений и МО в целом, на 3-м уровне — врачебной комиссией МО в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения; вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.

Контроль КМП осуществляется путем оценки конкретного случая оказания МП или совокупности случаев оказания МП, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента.

1. Ежедневный контроль полноты и правильности заполнения первичной медицинской документации врачом.

2. Ежедневный контроль точного соблюдения разработанных и утвержденных клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и оказанию стоматологической помощи врачами.

3. Ежедневный контроль качества проводимых работ (например, качества пломбирования каналов или изготовления протезов) с применением методов объективной оценки.

4. Ежемесячный анализ показателей, характеризующих проведенное лечение.

4.1. Количественные показатели выполнения плановой функции врачебной должности:

— число больных, принятых за смену (из них — первичных);

— число выработанных врачом (условных единиц трудоемкости — УЕТ);

— число пациентов, закончивших лечение;

— кратность посещений на 1 обращение;

— число изготовленных протезов, аппаратов и т. д.;

4.2. Качественные показатели лечения:

— средние сроки лечения;

— частота осложнений после лечения (частота в процентах, состав);

— соотношение числа вылеченных зубов и числа удаленных зубов;

— соотношение пролеченного кариеса и его осложнений;

— соотношение сложных протезов, изготовленных по современным методикам, и простых;

— удельный вес случаев с применением рентгенодиагностики при лечении осложнений кариеса (процент от общего числа случаев осложнений кариеса);

— среднее число дней временной нетрудоспособности пациента у 1 врача;

— процент охвата санацией полости рта первичных пациентов;

— число и доля переделанных зуботехнических конструкций (протезов и ортодонтических аппаратов) ежеквартально с регистрацией причины, по которой проведена переделка;

— средние сроки сохранности пломб, протезов и т. д.;

4.3. Опосредованные показатели лечения:

— результаты социологического опроса больных об удовлетворенности оказываемой им МП;

— доля повторных пациентов от числа первичных, обратившихся к врачу, и т. д.;

5. Удельный вес ятрогенных осложнений, возникших при оказании МП.

6. Число случаев внутрибольничных инфекций в расчете на 1000 пациентов.

7. Число нарушений финансовой дисциплины (прием денег от пациентов, несвоевременная сдача заказ-нарядов, отсутствие договоров с пациентами, завышение объема услуг).

8. Число нарушений юридического сопровождения МП (отсутствие получения письменного информированного согласия на лечение, на изменение плана лечения, обработку персональных данных и т. д.).

9. Выполнение финансового плана и государственного (муниципального) задания.

— внутрибольничного инфицирования;

— осложнений, возникших при лечении стоматологической патологии, независимо от их причины;

— повторной госпитализации или лечения по одному и тому же диагнозу;

— расхождения стационарного и поликлинического диагнозов;

— случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников;

— 30% медицинских карт стоматологического больного;

— все медицинские карты больных, временно утративших трудоспособность; случаи осложнений в период лечения, после него, с анализом причин госпитализации; выборочно проводится проверка медицинских карт врачами по специальности «Стоматология».

Наиболее часто используется балльная оценка качества ведения медицинских карт (табл. 1). В каждом конкретном случае контроля качества рассчитывается коэффициент качества (средний балл анализируемых показателей).

Результаты КСП фиксируются в карте внутреннего контроля качества и безопасности МП, оформляются в виде справок по проверкам, в актах, протоколах, журналах. Результаты контроля с анализом выявленных нарушений ежемесячно предоставляются руководителю организации. На основе результатов внутреннего контроля безопасности и КСП разрабатываются и реализуются мероприятия по устранению нарушений, формируется план мероприятий, включающий в себя:

— организационные мероприятия — проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, распоряжений, совершенствование организационных технологий оказания МП, логистики перемещения пациентов в клинике;

— образовательные мероприятия — проведение клинических разборов, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе неплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой;

— дисциплинарные меры в соответствии с трудовым кодексом РФ;

— мероприятия по совершенствованию материально-технической базы;

— мероприятия по развитию кадрового потенциала;

— мероприятия по улучшению условий и охраны труда.

Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством и безопасностью медицинской деятельности обеспечивается руководителем МО.

При оценке работы врачей в случае выявления дефектов или нарушений в лечении пациентов снижается балльная оценка управления КСП. Наименования дефектов и нарушений представлены в табл. 2.

Анализ раздела «Стимулирующие выплаты за интенсивность труда» и Положений об оплате труда МО, а также коллективных договоров показывает, что чаще всего применяются следующие надбавки для врачебного персонала:

— за перевыполнение отраслевых норм выработки принятых в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) (число пролеченных больных, УЕТ, число посещений, вызовов и т. д.), исходя из плановой функции врачебной должности, за достижение высоких результатов лечения;

— отсутствие обоснованных жалоб пациентов по результатам рассмотрения врачебной комиссии поликлиники, оказание КМП;

— соблюдение правил внутреннего трудового распорядка, техники безопасности, противопожарной безопасности, санитарно-эпидемического режима;

— сложность выполненных работ, высокое качество диагностики, применение новых медицинских технологий;

— надлежащее оформление медицинской документации, оптимизацию длительности оформления, высокое качество;

— улучшение качества лечебного процесса, инициативное проведение мероприятий, направленных на повышение КМП;

Стимулирующие выплаты за интенсивность труда снижаются, как правило,

— за курение на рабочем месте — 100%;

— нарушение правил внутреннего трудового распорядка — от 20 до 100%;

— несоблюдение формы одежды — до 50%;

— некачественное оформление медицинской документации — от 10 до 30%;

— замечания линейного контроля — от 20 до 100%;

— нарушение санитарно-эпидемиологического режима — от 10 до 100%;

— административное взыскание (выговор) — до 100%.

В данной статье не ставилась задача определить взаимосвязь положений о Контроле качества и безопасности медицинской деятельности и критерий оценки КМП, определяемыми фондами ОМС. Перечень дефектов МП, из-за которых осуществляются штрафные санкции в отношении МО и частичный или полный отказ в оплате медицинских услуг, не может стоять особняком при обсуждении критериев оценки работы врачей стоматологического профиля. Однако интеграция нормативных документов ОМС в общую систему оценок деятельности врачей МО является сложным процессом не только в силу поставленных задач, но и из-за очень значительных изменений, вносимых в документы ОМС. Перечень основания для отказа в оплате МП (уменьшение оплаты МП) меняется не только ежегодно, но иногда и несколько раз в год; при этом некоторые критерии оценки КМП меняются кардинально. Так, отсутствие получения врачом-стоматологом информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (код 4.3, территориальная программа Москвы) в 2017 г. наказывалось снятием 10% стоимости услуги, в 2015 г. — 20%, а в 2014 г. — 25%. Отсутствие в карте записей о приеме (код 4.6.2, территориальная программа Москвы) влекло за собой в 2015 г. снятие только 30% стоимости услуги, а в 2016—2017 гг. — не только 100% отсутствие оплаты услуги, но и штраф в размере подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования Москвы. Тем не менее фонды ОМС утверждают свои критериальные системы оценок КМП, и их интеграция в общую систему здравоохранения будет первостепенной и сверхактуальной задачей.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что установленные доплаты и надбавки к заработной плате не всегда соответствуют вновь установленным условиям оплаты труда и зачастую никак не корреспондируются с качеством оказанных услуг. Между тем неоспоримо положение, согласно которому критерии оценки качества и интенсивности труда врача должны иметь не только измеряемые, но и многократно воспроизводимые различными субъектами параметры, достаточно простые и прозрачные, понятные для самих объектов оценки, т. е. для врачей-стоматологов. Выполнение этих требований будет способствовать исключению субъективной составляющей в процессе оценки. В МО должны быть созданы четкая организационная структура и система внутреннего контроля (включающая систему подотчетности), при которой каждое структурное подразделение будет иметь однозначно установленные полномочия и ответственность. Тогда будет обеспечен контроль со стороны руководителей за работниками и соблюдением ими обязательных, но адекватных и четко прописанных требований.

Руководству МО следует доводить до работников значение КСП системы внутреннего контроля для начисления стимулирующих выплат; мероприятия по контролю должны быть составной частью соответствующих ежедневных обязанностей всех сотрудников.

Анализ результатов НСОТ показал, что до настоящего времени система не решила задачу стимулирования специалистов по результатам их работы и нуждается в доработке и изменениях. Каждый критерий, приведенный в «Положении о внутреннем контроле качества и безопасности стоматологической помощи» и отражающий интенсивность работы и качество стоматологических услуг, должен соответствовать критериям начисления стимулирующих надбавок, прописанным в «Положении об оплате труда». Применяемые критерии оценки качества и интенсивности труда должны иметь измеряемые параметры, исключающие субъективную оценку; интегрированный коэффициент качества труда специалистов. Локальными нормативными актами МО, трудовым договором должны быть утверждены четкие, однозначные механизмы оплаты труда специалистов и начисления стимулирующих выплат с целью обеспечения взаимосвязи результативности и качества работы врача-стоматолога с оплатой его труда. Грамотная реализация данного принципа позволит значительно увеличить мотивацию персонала к достижению качественных и количественных показателей труда как в самой организации, так и в здравоохранении в целом и уйти от порочной системной зависимости роста оплаты труда врача от роста нагрузки на него. Определенная гибкость НСОТ может позволить в институциональных рамках решать задачи развития кадрового потенциала и обеспечения населения качественной стоматологической помощью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*Тел.: +7(916)017-8622