В России распространенность мезиальной окклюзии у детей и подростков составляет 1—14% [3, 9, 14, 16], с чем связаны не только значительные материальные затраты на лечение, но и ухудшение качества жизни детей. С возрастом распространенность среди детей зубочелюстно-лицевых аномалий неуклонно растет, достигая 36—83% [1, 4, 5, 12, 18, 19, 22, 23, 28]. Уже на ранних стадиях формирования мезиальная окклюзия сопровождается значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, что отрицательно влияет на физическое и психоэмоциональное состояние детей, подростков и взрослых [2, 6, 8, 15, 26, 31].

Актуальную проблему отечественной и зарубежной ортодонтии составляют поиск и разработка новых ортодонтических аппаратов, способов лечения и улучшения качества жизни у детей с мезиальной окклюзией в период смены и после смены зубов [7, 10, 17, 20, 25, 32]. В зависимости от этиологии, вида и степени выраженности аномалии подходы к комплексной терапии могут быть различными [27, 29]. Традиционные методы лечения съемными и несъемными аппаратами имеют ряд недостатков: длительность лечения; длительный ретенционный период; возможность повторного ортодонтического лечения в старшем возрасте в совокупности с хирургическим вмешательством в связи с возникшим рецидивом. Выбор ортодонтических аппаратов огромен [13, 21, 29, 30]. Для лечения мезиальной окклюзии зубоальвеолярной формы в период постоянного прикуса используют несъемный ортодонтический аппарат для расширения верхнего зубного ряда в сочетании с лицевой маской [11, 17, 24, 30].

Важен поиск новых способов диагностики и ортодонтического лечения без вышеперечисленных недостатков. Предложенная нами конструкция несъемного аппарата Постникова позволяет расширить зубной ряд верхней челюсти (ВЧ) в сагиттальном и трансверсальном направлениях, а использование данного аппарата в сочетании с лицевой маской позволяет ускорить лечение [13, 33].

Цель исследования — совершенствование диагностики и лечения мезиальной окклюзии зубоальвеолярной формы у детей 6—12 лет аппаратом Постникова, лицевой маской («Ormco», США) и брекет-системой.

На кафедре стоматологии детского возраста СамГМУ проведены клиническое обследование и дополнительные исследования у 24 детей 6—12 лет с мезиальной окклюзией. Использован алгоритм диагностики и ортодонтического лечения мезиальной окклюзии, предложенный М.А. Постниковым (2016). Антропометрические исследования гипсовых моделей челюстей выполнены по общепринятым методикам; применены расшифровка телерентгенограмм (ТРГ) головы в боковой проекции в программе Dolphin Imaging (модуль CephTracing), а также анализ ортопантомограмм (ОПМГ) челюстей, фотометрия лица и зубных рядов. Использовали функциональные методы исследования: реовазографию регионарных сосудов челюстно-лицевой области, электронейромиографию жевательных мышц и термографию лица.

На основании полученных данных поставлен диагноз: мезиальная окклюзия зубоальвеолярной формы, обусловленная сужением и укорочением верхнего зубного ряда, незначительное дистальное положение ВЧ.

В соответствии с диагнозом, обусловленностью аномалии и возрастом пациентов сформирован план лечения мезиальной окклюзии с использованием аппарата Постникова (рис. 1—3

Действие трехмерного винта аппарата позволяет расширить и удлинить в переднем отделе верхнюю зубоальвеолярную дугу. Лицевая маска благодаря внеротовой силе, направленной на вытяжение ВЧ вперед, позволяет переместить ее вперед и вниз, что обеспечивается наличием на аппарате крючков, за которые фиксируются эластики; крючки расположены выше окклюзионной плоскости, а эластики должны идти под небольшим вертикальным наклоном вниз от зубов к маске. Смещение В.Ч. вниз и вперед позволяет ротировать нижнюю челюсть (НЧ) кзади и назад, что также обеспечивает коррекцию мезиальной окклюзии.

Внеротовой ортодонтический аппарат для лечения мезиальной окклюзии — лицевая маска — состоит из лобного (1) и подбородочного упоров (2), которые соединены между собой толстой металлической дугой (3) с горизонтальной регулирующей балкой (4), к которой крепятся резиновые эластичные кольца (5); (см. рис. 4).

При использовании лицевой маски в сочетании с аппаратом Постникова для расширения срединного небного шва необходимо учитывать конструктивные особенности аппарата. На лицевой маске не должно быть острых травмирующих выступов и углов, она должна быть легкой, прочной, гипоаллергенной, винт Бертони должен хорошо раскручиваться и закручиваться плавно и плотно, опорные накладки не должны вызывать раздражения и аллергических реакций.

Сначала применялись эластики с силой 200 г на каждую сторону; в следующие 2 нед при хорошей адаптации пациента к нагрузке использовались эластики с силой 400 г. Их следует менять через день. Рекомендовано носить маску 3—5 ч после школы, а для подростков длительность ее ношения — не менее 12—14 ч в сутки.

После вестибулярного смещения верхних центральных резцов и устранения обратной резцовой окклюзии или дизокклюзии переднюю балку удаляют из конструкции аппарата. Лицевой маской пользуются в среднем 6—8 мес, после чего из полости рта твердосплавным или алмазным бором удаляют все составляющие аппарата Постникова с последующей фиксацией несъемной аппаратуры (брекет-системы). Лечение проводится по общепринятой методике с последовательной заменой дуг в среднем на протяжении 12—18 мес.

Морфометрические параметры зубных рядов изучены у пациентов 6—12 лет до и после лечения мезиальной окклюзии. При сопоставлении изученных показателей зубных рядов с индивидуальной нормой до ортодонтического лечения определено их достоверное отличие от нормы (уменьшение на 7,9—10,5%; р<0,05; р<0,001) ширины верхнего и нижнего зубных рядов в области клыков и первых премоляров. В области первых моляров ширина зубных рядов на ВЧ и НЧ не имела достоверного отличия от индивидуальной нормы (р>0,05) и была уменьшена на 3,9—8,8% (рис. 5).

При анализе сагиттальных размеров зубных рядов (длины переднего отрезка) выявили, что этот параметр ВЧ недостоверно уменьшен на 8,18% (р>0,05), а НЧ — достоверно уменьшен на 15,19% (p<0,001).

Из таблицы

Выявлено, что у детей 6—12 лет после нормализации трансверсальных и сагиттальных размеров зубных рядов с использованием аппарата Постникова нормализовалось не только положение отдельных зубов, но и соотношение зубов-антагонистов. Поводом для окончания активной фазы аппаратурного ортодонтического лечения послужило устранение мезиальной окклюзии.

Приводим клинический пример.

Пациент А., 11 лет 10 мес, и его родители обратились в клинику кафедры стоматологии детского возраста СамГМУ в отделение ортодонтии с жалобами на неправильное положение зубов, выступание подбородка (рис. 6).

В ходе клинического обследования при внешнем осмотре (см. рис. 6) выявлены укороченная верхняя губа и выступающая нижняя, изменение типа профиля лица (профиль вогнутый), снижение нижней трети высоты лица.

Из опроса родителей пациента выяснили, что ребенок рожден в срок, доношен, без патологии, вскармливание было естественным до 1 года. Отмечены раннее прорезывание молочных зубов и нарушение последовательности смены временных зубов на постоянные: прорезались центральные резцы и первые постоянные моляры на НЧ, а смена временных резцов ВЧ была более поздней из-за задержки рассасывания корней временных резцов. На наш взгляд, это обстоятельство провоцировало более активный рост нижней челюсти и ее переднее положение.

При осмотре полости рта (рис. 7)

На гипсовых моделях челюстей пациента А., 11 лет 10 мес, изучали величину и форму, а также положение отдельных зубов, форму, вид смыкания и размеры зубных рядов, симметричность их сегментов (рис. 8).

Ширина зубных рядов в области премоляров и моляров на ВЧ и на НЧ относительно индивидуальной нормы увеличена незначительно — на 0,9 мм. Однако ширина верхнего зубного ряда уменьшена больше, чем нижнего. Длина переднего отрезка верхнего зубного ряда уменьшена на 2,8 мм, а нижнего — на 0,7 мм в сравнении с индивидуальной нормой. Как следует из результатов анализа показателей гипсовых моделей челюстей, зубной ряд ВЧ сужен больше, чем нижней, при этом он еще и укорочен. Результаты цефалометрического анализа пациента представлены на рис. 9.

Диагноз: мезиальная окклюзия зубных рядов в сочетании с обратной резцовой окклюзией, скученное положение резцов ВЧ вследствие сужения и укорочения верхнего зубного ряда. Переднее положение НЧ по отношению к переднему отделу основания черепа (увеличен угол SNB).

План лечения:

1. Расширение и удлинение верхнего зубного ряда.

2. Нормализация взаимоотношения зубов-антагонистов ВЧ и НЧ.

3. Коррекция взаимоположения ВЧ и НЧ.

По плану ортодонтического лечения предложена аппаратура: аппарат несъемный (с учетом возраста и периода прикуса постоянных зубов) для расширения и удлинения верхнего зубного ряда (рис. 10, а),

Для устранения нарушений зубочелюстной системы, приведших к формированию мезиальной окклюзии с учетом возможного прироста (5—10%), для пациента А., 11 лет 10 мес, выбран способ лечения (патент РФ № 2428951) с использованием ортодонтического аппарата (патент РФ № 923223), лицевой маски и брекет-системы (см. рис. 10, а, б).

Спустя 2 мес использования указанного ортодонтического аппарата для расширения и удлинения верхнего зубного ряда рекомендованы дополнительно несъемная аппаратура (брекет-система) (см. рис. 10, в) и лицевая маска (см. рис. 10, г).

В аппарате авторской конструкции ортодонтический винт Бертони активировали 1 раз в 3 дня в 3 направлениях. Использовали лицевую маску и лечение брекет-системой с последовательной сменой ортодонтических дуг. Эластичные кольца для протракции ВЧ накладывались на крючки аппарата и лицевой маски. Контрольный врачебный осмотр проводился 1 раз в 2—3 нед.

Спустя 6 мес от начала активного аппаратурного ортодонтического лечения в полости рта зафиксировано отсутствие обратной сагиттальной щели, т. е. устранена обратная резцовая окклюзия (см. рис. 10, в). Удален аппарат нашей конструкции (см. рис. 10, а), отменено использование лицевой маски. Анализ ТРГ в боковой проекции пациента А., 13 лет, на этапе ортодонтического лечения и расчетов с помощью компьютерной расшифровки в программе Dolphin Imaging (рис. 11 и 12)

Таким образом, в течение 6 мес были устранены мезиальная окклюзия и обратное резцовое перекрытие, о чем свидетельствуют данные клинического осмотра и расшифровки ТРГ в боковой проекции (см. рис. 12). В то же время сохранялась аномалия положения отдельных зубов на ВЧ и НЧ, что далее было скорректировано брекет-системой.

Ортодонтическое аппаратурное лечение пациента А., 13 лет, продолжалось 1 год 3 мес; проведены клиническое (рис. 13)

и антропометрическое исследования, выполнена ТРГ в боковой проекции (рис. 14).

Пациент и его родители удовлетворены результатом аппаратурного ортодонтического лечения. Фиксированы несъемные ретейнеры, пациенту рекомендовано диспансерное наблюдение в течение 3 лет с регулярностью посещения врача 1 раз в 3 мес.

Таким образом, усовершенствованный аппарат Постникова и способ, предложенный М.А. Постниковым (2016) для лечения зубоальвеолярной формы мезиальной окклюзии у детей 6—12 лет, обусловленной сужением и укорочением верхнего зубного ряда, можно рекомендовать врачам-ортодонтам как вариант выбора лечения данной зубочелюстно-лицевой аномалии. Как показали результаты антропометрии, изменения формы и размера, а также соотношения зубов-антагонистов, происходят за счет расширения и удлинения верхнего зубного ряда в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

Новый способ ортодонтического лечения зубоальвеолярной формы мезиальной окклюзии у детей 6—12 лет позволяет устранить зубочелюстно-лицевую аномалию благодаря сочетанному действию лицевой маски, аппарата Постникова и брекет-системы и сократить время лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*Тел.: +7(960)830-0006