Проблема эффективности лечения пациентов с патологией ушных раковин врожденной и приобретенной этиологии сохраняет актуальность, несмотря на многовековую историю развития и наличие альтернативных и эффективных методов формирования ушной раковины [1]. Реконструктивная отопластика признана одним из сложных направлений пластической хирургии, что объясняется не только необходимостью воспроизведения трехмерной рельефной структуры наружного уха, но и тонкой кропотливой работы по моделированию хрящевого каркаса при наличии у хирурга соответствующих мануальных навыков и опыта.

В настоящее время хирурги используют как аутологичные ткани, так и искусственные материалы, разрабатывая соответствующие показания к их выбору. При этом приоритетно использование аутоматериалов [2].

Среди наиболее известных способов аурикулопластики выделяют авторские методики B. Brent (1980) [3], S. Nagata (1993) [4] и F. Firmin (2001) и их незначительные модификации, предлагаемые в зависимости от клинического случая и профессиональных предпочтений хирурга. Следует отметить, что авторские методики стандартны, хирурги описывают технические особенности, преимущественно используя их при 3-й степени микротии. Прорыв, с этой точки зрения, совершила французский хирург F. Firmin (2001), применив метод B. Brent и S. Nagata, проведя сравнительный анализ и предложив классификацию каркасов ушной раковины и кожных разрезов для всех видов микротии [5, 6]. Помимо этого, F. Firmin дала рекомендации по устранению дефектов и деформаций ушных раковин после ожогов и неудачно проведенных отопластик [7]. Но, как и ее предшественники, она достаточно подробно описывает техническую сторону операции, применяя эмпирический подход к решению проблемы и обосновывая методологически проводимые манипуляции.

Основная проблема реконструкции ушных раковин — отсутствие выверенного научно обоснованного подхода к предоперационному планированию, что могло бы дать хирургам уверенность в выборе той или иной методики в каждом конкретном случае и, следовательно, повысило бы эффективность хирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин.

Цель исследования — оптимизировать хирургическую реабилитацию пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин, разработав дифференцированный подход к выбору метода реконструктивной отопластики.

При стандартной двухэтапной операции формирования ушной раковины с использованием аутореберного хряща основными ее составляющими, от которых зависит конечный результат, являются формирование тонкого рельефного каркаса и правильное перераспределение кожи сосцевидной области с образованием кожного кармана и мочки для покрытия каркаса. Исходя из этого, мы решили использовать следующие методы исследования в пред-операционном периоде: лазерную допплерофлоуметрию (ЛДФ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) кожных покровов сосцевидной области, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки.

ЛДФ применяется для определения уровня микроциркуляции в реципиентной зоне. Были выбраны 3 точки на здоровой стороне, соответствующие наиболее выступающим точкам передней поверхности ушной раковины: средняя часть завитка, средняя часть противозавитка, возвышение в проекции противокозелка. Исследование в реципиентной области проводилось симметрично в предполагаемых точках размещения перечисленных элементов, проекция которых определялась с помощью измерений. УЗИ позволяло определить толщину кожи, интерес представляли те же 3 точки, соответствующие наиболее выступающим точкам формируемой ушной раковины.

В результате мы получали представление о толщине кожи, необходимой для достижения рельефности каркаса, и степени ее кровоснабжения, что дало возможность предупредить нежелательные последствия — нарушение питания кожных лоскутов и недостаточную выраженность контуров каркаса ушной раковины в послеоперационном периоде.

КТ органов грудной клетки использовали для определения состояния донорской области и рассчитывали длину, толщину, высоту хрящевой части V, VI, VII, VIII, IX ребер, на основе чего проводилось прецизионное компьютерное моделирование этапа забора аутореберного хряща. Это помогало заранее понять сколько материала нужно взять, из каких именно частей хряща какие элементы каркаса будут вырезаться, что в итоге уменьшало время операции и донорский ущерб.

За период с 2014 по 2016 г. выполнено 30 операций по формированию ушной раковины с помощью карвинг-техники с использованием аутореберного хряща. Были проведены операции по устранению дефектов и деформаций ушных раковин врожденной (n=20) и приобретенной (n=10) этиологии, тотального (n=25) и частичного (n=5) характера.

Все пациенты перед операцией проходили клинико-лабораторное обследование, им выполняли ЛДФ, УЗИ кожных покровов реципиентной зоны, КТ органов грудной клетки. На основе осмотра и данных исследований принималось решение о тактике хирургического вмешательства в каждом случае, определялась необходимость использования височно-теменного фасциального лоскута. Это зависело от исходного состояния интересующей хирурга сосцевидной области (наличие рубцовых изменений вследствие травм или проведенных ранее реконструктивных операций), от сохранности поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis).

В случае интактной микротии 3-й степени, микротии 1-й или 2-й степени при дефиците кожных покровов, посттравматическом тотальном дефекте ушной раковины выполнялась стандартная операция в 2 этапа (1-й — преламинация аутореберного хрящевого каркаса под кожу сосцевидной области; 2-й — отведение ушной раковины) у 19 пациентов.

Когда дефект и деформация хряща ушной раковины не сопровождались дефицитом кожи, например при микротии 1-й и иногда 2-й степени, при деформациях после эстетической отопластики проводили одноэтапную операцию путем восполнения дефекта или замены деформированной части ушного хряща каркасом из реберного ауто-хряща (у 6 пациентов).

Для пациентов с выраженной рубцовой деформацией сосцевидной области вследствие ожогов или ранее проведенных пластических операций методом выбора было формирование ушной раковины с использованием аутотрансплантатов из реберного хряща, височно-теменного фасциального лоскута и аутодермотрансплантатов, проводимое в 1 этап (5 пациентов).

Пациентка О. находилась на лечении в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) с диагнозом: гемифациальная микросомия, микротия 3-й степени справа. Состояние после ряда реконструктивных операций. Q16.0

Анамнез настоящего заболевания (со слов пациентки): заболевание врожденное, перенесла ряд реконструктивно-восстановительных операций, начиная с трехлетнего возраста (в том числе костная пластика ветви справа и тела нижней челюсти), в 15 и 18 лет предпринимались неудачные попытки контурной пластики с помощью силиконовых имплантатов.

На момент поступления отмечался дефект правой ушной раковины.

При осмотре: правая ушная раковина рудиментарна, представлена в виде кожно-хрящевого валика. Рудименты ушной раковины расположены вентрокаудально в дистопической позиции. Волосяная линия височной области справа симметрична левой стороне. Слуховой проход справа отсутствует, слух снижен (см. рис. 1).

Учитывая хорошее состояние мягких тканей сосцевидной области, принято решение использовать двух-этапную операцию по формированию ушной раковины с помощью аутотрансплантатов из реберного хряща.

Во время предоперационной подготовки выполнены клинико-лабораторное обследование, КТ грудной клетки, ЛДФ и УЗИ.

ЛДФ до операции (М, усл.ед.) справа: точка 1 (завиток) — 6,09, точка 2 (противозавиток) — 6,80, точка 3 (противокозелок) — 9,11; слева: точка 1 — 12,02, точка 2 — 14,48, точка 3 — 9,79. Исходя из полученных данных, видно, что уровень микроциркуляции на стороне микротии снижен по сравнению со здоровой ушной раковиной, что указывает на необходимость бережного формирования кожного лоскута с сохранением всей подкожной клетчатки. Впоследствии послеоперационный период протекал без особенностей, заживление первичным натяжением.

ЛДФ перед отведением через 6 мес (М, усл.ед.) справа: точка 1 (завиток) — 11,77, точка 2 (противозавиток) — 10,87, точка 3 (противокозелок) — 7,64. Показатель SpO₂ во всех точках в обоих исследованиях — 98. Данные указывают на хороший уровень кровоснабжения в области сформированной ушной раковины.

УЗИ справа: точка 1 (завиток) — 1,2 мм, точка 2 (противозавиток) — 2,3 мм, точка 3 (противокозелок) — 1,7 мм; слева: точка 1 — 1,8 мм, точка 2 — 1,4 мм, точка 3 — 1,6 мм. Из полученных результатов видно, что толщина кожи на реципиентной ушной раковине наименьшая в верхней точке, что мы учитывали при построении каркаса, а именно завитка, стараясь придать ему небольшую высоту.

Данные ЛДФ и УЗИ позволили не только подтвердить возможность преламинации аутореберного хрящевого каркаса подкожно при двух этапном лечении, но и более детально планировать операции.

Результат хирургического лечения в данном случае хороший: размеры и степень отведения сформированной ушной раковины соответствовали здоровой стороне, получена достаточно выраженная рельефность элементов по передней поверхности (см. рис. 2—4).

Пациентка З. поступила в отделение с диагнозом: микротия 1-й степени слева. Q16.0.

Из анамнеза (со слов пациентки): заболевание с рождения, хирургического лечения не проводилось. Обратилась в ЦНИИС и ЧЛХ.

При осмотре в профиль отмечалось недоразвитие левой ушной раковины: в верхней трети определяется дефицит кожи и недоразвитие корня и горизонтальной части завитка, ножек противозавитка, ладьевидной ямки, остальные элементы развиты, но уменьшены в размерах (см. рис. 5).

В данном случае, так как кожа ушной раковины не изменена, ее дефицит был незначительным и позволял воссоздать верхнюю половины ушной раковины, мы решили провести формирование ушной раковины с помощью аутореберного хряща в один этап. Перед операцией были выполнены КТ грудной клетки, ЛДФ и УЗИ.

ЛДФ до операции (М, усл.ед.) слева: точка 1 (завиток) — 4,35, точка 2 (противозавиток) — 10,87, точка 3 (противокозелок) — 7,25; справа: точка 1 — 6,34, точка 2 — 9,25, точка 3 — 9,15. Показатель SpO₂ в указанных точках — 98. Исходя из полученных данных, видно, что показатели микроциркуляции на интересующей стороне удовлетворительные и соответствуют степени кровоснабжения на противоположной стороне.

УЗИ справа: точка 1 (завиток) — 1,5 мм, точка 2 (противозавиток) — 1,3 мм, точка 3 (противокозелок) — 1,6 мм; слева: точка 1 — 1,5 мм, точка 2 — 1,7 мм, точка 3 — 1,5 мм. В данном случае толщина кожи на обеих ушных раковинах практически одинакова, что позволяет придать необходимую рельефность каркасу.

Удовлетворительные показатели микроциркуляции и толщины кожи подтвердили возможность проведения принятого плана лечения.

Результат отопластики можно расценить как хороший. Заживление первичным натяжением, размер ушной раковины соответствует нормальным значениям, воссозданы недостающие элементы ушной раковины (см. рис. 6).

Пациентка Г. находилась на лечении в отделении с диагнозом: микротия 3-й степени справа. Состояние после ряда реконструктивных операций. Q16.1.

Из анамнеза (со слов пациентки): заболевание врожденное. В Морозовской детской городской клинической больнице в возрасте 5 лет проведена операция — каналопластика наружного слухового прохода справа, в возрасте 6 лет — формирование правой ушной раковины с помощью аллохряща. В 2014 г. развилось воспаление в области сформированной ушной раковины с последующим прорезыванием трансплантатов в течение месяца и их удалением. Обратилась в ЦНИИС и ЧЛХ.

На момент поступления в клинику у пациентки отмечались дефект и деформация правой ушной раковины. В области правой ушной раковины пальпируются трансплантаты, расположенные в кожном лоскуте в проекции нижней трети завитка. Мочка сохранена, рубцово изменена. Остальные элементы отсутствуют. В проекции верхней трети ушной раковины — серповидный гетерохромный нормотрофический рубец размером 4,0×1,5 см. Сформированный наружный слуховой проход диаметром до 0,5 см. На коже вокруг отверстия наружного слухового прохода — полуциркулярный (2/3 окружности отверстия) гипохромный нормотрофический рубец, на 0,5—0,7 см удаленный от края отверстия. Функция слуха справа резко снижена (см. рис. 7).

С учетом выраженной рубцовой деформации реципиентной области, отсутствия признаков повреждения височно-теменной области и наружной височной артерии, методом выбора было одноэтапное оперативное вмешательство по формированию ушной раковины с использованием аутореберного хряща, височно-теменного фасциального лоскута и аутодермотрансплантатов.

В клинике после полного клинико-лабораторного обследования, выполнения КТ грудной клетки, ЛДФ и УЗИ области ушных раковин, ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) общей и наружной сонных артерий, поверхностных височных артерий и их ветвей (лобной и теменной) под эндотрахеальным наркозом была проведена реконструктивная операция вышеуказанным способом.

ЛДФ до операции (М, усл.ед.) справа: точка 1 (завиток) — 11,95, точка 2 (противозавиток) — 14,18, точка 3 (противокозелок) — 15,10; слева: точка 1 — 20,40, точка 2 — 20,21, точка 3 — 16,70; в связи с рубцовыми изменениями тканей реципиентной зоны полученные сниженные показатели микроциркуляции ожидаемы.

УЗИ справа: точка 1 (завиток) — 3,5 мм, точка 2 (противозавиток) — 2,6 мм, точка 3 (противокозелок) — 2,0 мм; слева: точка 1 — 1,6 мм, точка 2 — 1,6 мм, точка 3 — 1,6 мм. Полученные результаты показывают, что в области измененной реципиентной области в исследованных точках более высокие цифры обусловлены наличием рубцов.

Результаты ЛДФ и УЗИ показали, что использовать рубцово измененные ткани сосцевидной области для префабрикации аутореберного хрящевого каркаса в данном случае нецелесообразно, так как высок риск некроза кожи и прорезывания хряща, и подтвердили необходимость использования височно-теменного фасциального лоскута.

В данном клиническом случае достигнут хороший результат: несмотря на рубцовые изменения окружающих областей и сравнительно большую толщину ушной раковины, достигнуты выраженная рельефность передней поверхности и необходимая степень отведения каркаса (см. рис. 8—10).

На основании данных проведенных исследований принималось решение об объеме и тактике операции. В случае наличия выраженных рубцовых изменений и низкого уровня микроциркуляторного кровоснабжения кожи реципиентной зоны, что увеличивало риск плохого приживления и возможного некроза лоскутов, при формировании ушной раковины аутореберный хрящевой каркас покрывался височно-теменным фасциальным лоскутом.

В случае удовлетворительного состояния реципиентной области благодаря мероприятиям, проведенным при предоперационной подготовке, были получены данные о толщине кожного кармана, о том, какие участки реберных хрящей надо использовать, что значительно упрощало ход операции и уменьшало ее длительность.

Результаты лечения были хорошими у 24 (80%) пациентов, удовлетворительными у 3 (10%), неудовлетворительными у 3 (10%).

Хорошими результаты считали при достаточной выраженности всех элементов передней поверхности ушной раковины, заживлении первичным натяжением, удовлетворительными — при сглаженности контуров, развитии рубцовых деформаций, вторичном заживлении ран. Причиной являлась субкомпенсация кровоснабжения, которая развивалась в местах слишком тонкой кожи и натяжения тканей.

Неудовлетворительные результаты наблюдались при развитии локального некроза перераспределяемых кожных лоскутов, когда для устранения дефекта применялась пластика с использованием лоскутов из прилегающих к ушной раковине участков. Это происходило вследствие неправильного перераспределения кожных лоскутов (2 случая), наличия рубцов (1 случай).

Развернутое предоперационное обследование пациента помогает объективно оценить состояние как реципиентной зоны, так и донорской: цель использования ЛДФ и УЗИ — определение возможности применения кожи сосцевидной области и минимизация риска развития осложнений со стороны покровных тканей, а цель КТ органов грудной клетки — проведение прецизионного компьютерного моделирования операции, что помогает сократить ее время и рационализировать донорский ущерб.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.