Хронический периодонтит (ХПО) относят к числу наиболее распространенных видов патологии периодонта, он занимает 3-е место среди часто встречающихся стоматологических заболеваний. Нередко при этом заболевании возникает необходимость в удалении зубов [2, 4]. Вероятность развития и прогрессирующего течения хронического периодонтита во многом определяется рядом местных и общих факторов. К общим факторам, влияющим на результат эндодонтического лечения, относятся состояние здоровья пациента, клинический опыт и квалификация врача, а к местным — особенности анатомического строения корневых каналов; патологические изменения корней зубов до начала лечения; наличие воспалительных изменений в области краевого пародонта, ранее проводимое лечение, условия доступа к зубу и, несомненно, состояние факторов иммунной резистентности [1, 5].

Многие авторы при изучении разных видов патологии, в том числе стоматологической, основой которых является хронический воспалительный процесс, акцентируют внимание на более значимой роли местных иммунных механизмов и связанных с ними оксидантных нарушений в патогенезе развития заболевания [9, 10]. Изучение на локальном уровне взаимосвязи при ХПО врожденных и в стадии обострения адаптивных форм иммунного ответа, показателей оксидантного статуса позволит более четко определить уровень активности местных защитных факторов и определить обоснованную лечебную тактику. Значимость иммунных механизмов, в первую очередь локальных, при развитии ХПО обусловливает необходимость поиска препаратов и их сочетаний с иммуномодулирующей, антиоксидантной и мембранопротекторной активностью, эффективных на локальном уровне при заболеваниях периодонта [1, 4, 9, 10].

Мы поставили перед собой задачу установить характер иммунных и оксидантных изменений на местном уровне и провести фармакологическую коррекцию нарушений при ХПО в стадии обострения.

Под постоянным наблюдением в клинике Медси (Москва) находились 67 мужчин и женщин в возрасте 31±2,5 года с клиническими признаками ХПО: ноющая боль постоянного характера; отек переходной складки в области причинного зуба; выявление признаков его невозможного терапевтического лечения. При визуальном и инструментальном дополнительном обследовании выявлено наличие воспалительного процесса на верхушке зуба со значительным разрушением костной ткани.

Критериями включения в исследование были: возраст пациентов 20—40 лет; отсутствие другой стоматологической и соматической патологии в стадии обострения, онкопатологии, аллергопатологии, в том числе на используемые препараты; письменное информированное согласие на участие в проводимых исследованиях.

Все больные были разделены на пять групп: 1-я группа (n=14) получала стандартное лечение — удаление причинного зуба; цифран — 50 мг перорально через 12 ч, курсом 20; бифиформ по 1 капсуле перорально через 8 ч, курсом 30; супрастин по 1 таблетке перорально через 24 ч, курсом 7; больные 2-й группы (n=15) дополнительно получали гепон 10 мг перорально через 24 ч, курсом 30; больные 3-й группы (n=12) — сочетание гепона, эссенциале форте H по 2 капсулы перорально через 6 ч, курсом 90 и каскатола по 1 драже перорально через 24 ч, курсом 30; больные 4-й группы — вобэнзим 3 таблетки перорально через 6 ч, курсом 90; 5-й — сочетание вобэнзима, эссенциале форте Н и каскатола. Контрольную группу составили 15 здоровых доноров того же возраста.

Лабораторные методы исследования слюны применялись до начала лечения и на 15-е сутки после него. Определяли концентрацию цитокинов (фактор некроза опухоли α — ФНО-α, интерлейкинов: ИЛ-lβ, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-2), рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ), компонентов системы комплемента (С₃, С₄, С₅) и ее регуляторов (С₁-ингибитора и фактора Н) при помощи наборов для иммуноферментного анализа ЗАО «Вектор Бест» (Новосибирск) и ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Выраженность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации ацилгидроперекисей (АГП) [3] и малонового диальдегида (МДА) с помощью тиобарбитуровой кислоты. Кроме того, определяли активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [6].

Статистическую обработку результатов исследования и оценку существенности различий проводили по U-критерию. Статистически значимыми считали различия при р=0,05. Кроме того, определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

При первичном обращении у пациентов с ХПО в слюне выявлено повышение содержания цитокинов: провоспалительных (ФНО-α в 15,5 раза, ИЛ-1β и — в 5,3 раза, ИЛ-8 в 4,7 раза, ИЛ-2 в 2,8 раза). Из противовоспалительных цитокинов установлено повышение РАИЛ при неизменной концентрации ИЛ-4 и ИЛ-10. Кроме того, выявлено повышение уровня всех исследованных компонентов и ингибиторов системы комплемента (табл. 1).

Стандартное лечение частично корригировало содержание ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-2, повышало уровень ИЛ-10 и РАИЛ, не влияя на показатели системы комплемента. Включение гепона по сравнению со стандартным лечением в большей степени корригировало в слюне содержание ФНО-α, ИЛ-1β, С₅-компонента комплемента, повышало уровень ИЛ-4 и РАИЛ. Более эффективным оказалось сочетанное применение гепона с эссенциале форте Н и каскатолом, так как нормализовалось содержание С₄-, С₅-компонентов системы комплемента, корригировался уровень ИЛ-2, С₃-компонента комплемента, в большей мере повышалась концентрация противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ) и С₁-ингибитора системы комплимента (см. табл. 1).

Включение вобэнзима в комплекс фармакологической терапии по сравнению со стандартным лечением нормализовало содержание С₄-, С₅-компонентов системы комплемента, в большей степени корригировало уровень в слюне ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-2, С₃-компонента комплемента, повышало уровень РАИЛ, С₁-ингибитора. Сочетанное применение вобэнзима, эссенциале форте Н и каскатола оказалось эффективнее, так как дополнительно нормализовало содержание ИЛ-1β, ИЛ-8, С₃-компонента системы комплемента, в большей степени корригировало уровень ФНО-α, ИЛ-2 и повышало концентрацию противовоспалительных цитокинов и ингибиторов системы комплимента (см. табл.1). До лечения у больных ХПО установлена также активация процессов ПОЛ (повышение уровней МДА и АГП) при снижении активности антиоксидантного фермента СОД. Стандартное лечение только нормализовало активность СОД. Дополнительное применение в комплексном лечении гепона нормализовало содержание АГП и корригировало уровень МДА. Применение сочетания гепона, эссенциале форте Н и каскатола дополнительно нормализовало концентрацию МДА и повышало активность ферментов антиоксидантной защиты. Использование вобэнзима по сравнению со стандартным лечением повышало активность СОД, сочетание вобэнзима, эссенциале форте Н и каскатола нормализовало показатели ПОЛ и повышало активность каталазы и СОД (см. табл. 1).

При сравнительном определении эффективности примененных схем фармакологической коррекции установлено, что наиболее значимыми из них стали сочетания гепона или вобэнзима с эссенциале форте Н и каскатолом, поскольку из 81,25% измененных до начала лечения иммунных и оксидантных показателей нормализовались 53,8 и 23,1%, корригировались 30,8 и 46,1% соответственно. Применение вобэнзима или гепона нормализовало и корригировало 15,4 и 53,8% и 7,6 и 46,1% показателей соответственно (табл. 2).

Полученные результаты позволяют констатировать, что лечение XПО остается непростой задачей. Ключевые моменты патогенеза ХПО заключаются в разрушении связок, удерживающих зуб в лунке, рассасывании кортикальной пластинки альвеолы, резорбции костной ткани, обусловленных полибактериальной микрофлорой, присутствующей в полости рта. В развитии воспаления периапикальных тканей ведущая патогенетическая роль принадлежит стафилококкам, стрептококкам, кишечной палочке, порфиромонадам, дифтероидам, превотеллам, протею, дрожжеподобным грибам, клебсиеллам и др. Микробы могут проникать в ткани периодонта интрадентальным (через дентинные канальцы, отверстие корневого канала, костную альвеолу, цемент) и экстрадентальным (гематогенным или лимфогенным) путями [2, 4].

Иммунные и оксидантные нарушения, выявленные в нашем исследовании у пациентов с ХПО, характеризуют наличие воспалительного иммунного процесса, развивающегося локально в периапикальной области, что становится причиной дистрофически-дегенеративного процесса, приводящего в конечном счете к потере зуба. Стандартное лечение дает незначительные корригирующие эффекты противовоспалительной направленности, что в значительной степени корригируется применением препаратов с иммуномодулирующими, антиоксидантными и мембранопротекторными эффектами, которые обеспечивают иммунореабилитацию пациентов, способствуют ускоренному рассасыванию гематом, отеков, удалению продуктов воспаления, стимулируют процессы репаративной регенерации, снижают развитие осложнений [7, 8].

В сочетаниях гепона или вобэнзима с эссенциале форте Н и каскатолом трудно выделить эффекты какого-то одного препарата в отдельности; скорее всего, фармакологический эффект обусловлен их плейотропным взаимодействием. Эссенциале форте Н — источник фосфолипидов, являющихся субстратом для устранения последствий активации процессов ПОЛ, превышающих физиологические значения, а каскатол благодаря входящим в его состав β-каротину, аскорбиновой кислоте, α-токо-ферола ацетату дает не только антиоксидантные, но и иммуномодулирующие эффекты [8].

В свою очередь гепон и вобэнзим, входящие в состав комплексной фармакотерапии, обеспечивали «уникальные» фармакологические эффекты каждой из схем. Гепон мобилизует и активирует макрофаги, ограничивает выработку провоспалительных цитокинов, стимулирует продукцию α- и β-интерферонов, синтез антител к различным антигенам инфекционной природы, повышает резистентность к инфекциям, вызванным вирусами, бактериями и грибами. Эффекты вобэнзима, вероятно, обусловлены способностью ферментов, входящих в его состав, связываться с транспортными молекулами и антипротеазами (α₂-макроглобулином и α₁-антитрипсином). Связывание с последними приводит к изменению их конформации и переходу в активную форму, способную регулировать в сосудистом русле уровень цитокинов, факторов роста и гормонов [7, 8].

Таким образом, исходя из оценки динамики иммунометаболических показателей, гепон и вобэнзим и их сочетания с эссенциале форте Н и каскатолом по степени повышения эффективности стандартного лечения при ХПО располагаются в следующей последовательности: гепон → вобэнзим → гепон + эссенциале форте Н + каскатол → вобэнзим + эссенциале форте Н + каскатол, что позволяет рекомендовать использование в лечении больных с ХПО препараты с иммуномодулирующими, мембранопротекторными и антиоксидантными свойствами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.