В структуре стоматологической заболеваемости хронический периодонтит и околокорневые кисты у взрослого населения России занимают 3-е место после кариеса и пульпита [6]. Поэтому высока потребность в лечении пациентов с такой патологией и решении вопроса сохранения пораженных зубов.

Зачастую одонтогенные деструктивные процессы в области корней зубов выявляются случайно при рентгенологическом обследовании на плановом приеме врача-стоматолога.

Выбираемая тактика лечения должна обеспечить максимальную функциональность зуба и возможность его использования в качестве долгосрочной опоры для ортопедической конструкции.

Клиническая диагностика у пациентов с хроническим периодонтитом и радикулярными кистами начинается с выявления жалоб, выяснения давности заболевания и ранее проводимого лечения. Определяют состояние «причинного» зуба, степень сохранности его коронковой части, наличие ортопедической конструкции с опорой на него. Оценивают также состояние слизистой оболочки в области пораженного зуба, наличие или отсутствие свищевого хода.

Лучевая диагностика — один из наиболее информативных методов дополнительного обследования пациентов на стоматологическом хирургическом приеме. С помощью рентгенодиагностики можно определить причину возникновения патологического очага и его природу, оценить результаты консервативного и хирургического лечения [3].

Несмотря на высокие положительные результаты эндодонтического лечения, оценивающиеся разными источниками в 61—93,9% [6], в отделение амбулаторной хирургической стоматологии Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) Минздрава России попадают пациенты, которым провести консервативное лечение не представляется возможным. Нередко возникает обострение воспалительного процесса после эндодонтического лечения; доля этого осложнения 10—15% [5, 13]. В таких случаях необходимо подключение хирургических методик, позволяющих сохранить зуб и создать условия для его функционирования с последующим протезированием [7].

Говоря о хирургических методах сохранения зубов, предлагается выделять следующие виды операций: резекцию верхушки корня; коронорадикулярную сепарацию; гемисекцию и ампутацию корня; реплантацию зуба [7]. Однако анатомическим критерием запаса прочности пародонта нижнечелюстных моляров как у мужчин, так и у женщин является существенное преобладание площади поверхности корня над площадью поверхности коронок [1]. Поэтому такие методики, как коронорадикулярная сепарация, гемисекция или ампутация корней, мы считаем низкоэффективными, поскольку оставшиеся сегменты оперируемых зубов не обеспечивают полноценного функционирования зубочелюстной системы. Что касается проведения реплантации зуба, то она не дает гарантий положительного результата [4] и большую эффективность при полном вывихе или случайном удалении зуба.

Исходя из многолетнего опыта, при одонтогенных деструктивных процессах в области корней зубов мы используем цистэктомию, цистотомию (при наличии кистозных образований) и гранулэктомию (при наличии хронического периодонтита), сочетающиеся с щадящей резекцией верхушки корня.

Поскольку общий анализ числа осложнений, их локализаций и зубосохраняющих операций уже проводился [8, 11], решено проанализировать определенный сегмент, а именно первые и вторые моляры нижней челюсти (НЧ).

Такой выбор обусловлен тем, что операции в данной области — весьма сложная манипуляцией для хирурга-стоматолога. Причина этого — недостаточный визуальный контроль, наличие толстой кортикальной пластинки (около 2,5—3,5 мм), близкое расположение корней зубов по отношению к сосудисто-нервному пучку нижнечелюстного канала. По данным литературы, он лежит на 6 мм ниже первого и на 5 мм ниже второго большого коренного зуба [2]. Ближе всего к полости канала расположена верхушка дистального корня второго нижнего моляра [9].

Нами проанализированы архивные данные медицинских карт пациентов ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России, находившихся на амбулаторном хирургическом лечении в период с 2011 по 2016 г.; им были проведены зубосохраняющие операции по поводу одонтогенных деструктивных процессов на НЧ в области первого и второго моляра.

Установлено, что из 16 724 пациентов, обратившихся в отделение амбулаторной хирургической стоматологии за помощью в указанный период, у 98 были проведены зубосохраняющие операции на молярах Н.Ч. Достоверную информацию о результатах лечения на сегодня удалось получить от 59 пациентов (15 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 20 до 69 лет. По видам операций пациенты распределились следующим образом: с резекцией верхушки корня 14 человек, с резекцией верхушки корня и ретроградным пломбированием 37, без резекции верхушки корня 8. Операции были проведены на 50 первых молярах и 16 вторых молярах НЧ.

Анализ показал, что из 59 пациентов у 9 (15,2%) наблюдались осложнения: у 1 (1,69%) с парестезией в области нижней губы, у 1 (1,69%) с переломом зуба по бифуркации, у 7 (11,86%) с обострением воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Удаление зубов было проведено у 8 (13,5%) пациентов из-за хронического обострения воспалительных явлений и невозможности дальнейшего протезирования зубов — 8 первых моляров и 1 второго моляра Н.Ч. По рентгенологическим данным, восстановление кости в области 7 зубов не имело положительной динамики, а у 1 зуба возник продольный перелом через год после операции, что также привело к его несостоятельности, несмотря на полную костную репарацию в области корней.

Принимая к сведению полученные данные, можно сделать вывод, что с вычетом процента удаленных зубов (13,5) частота положительных результатов проведения зубосохраняющих операций в нашей амбулаторной практике на молярах НЧ составила 86,5%.

Были проанализированы также результаты зарубежных коллег, которые оперировали пациентов с наличием воспалительно-деструктивных процессов периапекальной области первых и вторых моляров Н.Ч. Пациентам выполняли цистэктомию с резекцией верхушек корней указанных зубов. Из 75 проведенных операций осложнение отмечалось в одном случае. Пациентов наблюдали в течение 3 лет, а частота успешного лечения составила 98,7% [12]. На наш взгляд, такое количество положительных исходов может быть обусловлено более строгим отбором пациентов, у которых положительный исход был более гарантированным.

Таким образом, нами и зарубежными коллегами достигнута достаточно высокая частота благоприятных результатов зубосохраняющих операций на молярах НЧ (86,5 и 98,7% соответственно). Это дает основание заявить об эффективности и целесообразности хирургических методов лечения в данной области, несмотря на сложность анатомического строения и затрудненность оперативного доступа. Анализ записей в амбулаторных картах и планов лечения показывает, что до сих пор нет единого подхода к определению тактики хирургического пособия. Практически каждый врач, планируя вмешательство, основываясь на собственный клиническим опыт. Нет четких показаний к проведению в каждом конкретном случае того или иного вмешательства, в частности это касается целесообразности использования остеопластических материалов для заполнения костных дефектов. Не разработан алгоритм обследования таких пациентов, который позволял бы определить тактику хирургического подхода (удаление зуба или проведение зубосохраняющей операции).

Данный алгоритм должен быть основан на результатах полноценного клинического обследования и лучевых методах исследования. Современные методы лучевой диагностики, такие как конусно-лучевая компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография, позволяют видеть картину деструктивных процессов в трехмерной плоскости. Это имеет большое значение при обследовании и планировании лечения, поскольку с большей точностью возможно рассчитать отношение зоны поражения к анатомически важным структурам (нижнечелюстной канал, границы верхнечелюстного синуса), истинные размеры и локализацию деструктивного процесса, его характер. Помимо этого, компьютерная томография дает возможность оценить состояние корневых каналов зуба: их количество, проходимость, качество пломбирования, наличие или отсутствие перфораций и трещин. Анализ этих данных позволяет выявить истинный источник одонтогенной инфекции и определить тактику дальнейшего лечения.

Использование рентгенологической диагностики на этапах лечения позволяет отследить динамику восстановления кости, что обеспечивает контроль эффективности проводимых манипуляций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.