Слюнокаменная болезнь (СКБ) среди хронических заболеваний парных слюнных желез диагностируется (по данным разных авторов) у 20,5—78% данной группы пациентов [5, 10]. Поднижнечелюстные слюнные железы поражаются в 90—95% случаев, околоушные слюнные железы — в 5—8% [5, 10, 11]. Пик заболеваемости у женщин приходится на возрастную группу 21—40 лет, у мужчин — 41—60 лет. В литературе имеются указания об огромной важности слюнных желез для организма и на их тесную взаимосвязь с другими органами и системами [2, 5, 6].

В последние годы отмечается все более ранняя выявляемость данного заболевания, что связано с разработкой и внедрением в клиническую практику современных методов инструментального исследования [5, 8, 12]. Но, к сожалению, основным методом лечения больных со СКБ до сих пор остается хирургический с использованием традиционных методик. Так, при локализации слюнных камней во внутрижелезистом или ампулярном отделах поднижнечелюстных слюнных желез, что встречается, по данным различных авторов, в 57—75% случаев, большинство клиницистов придерживаются тактики полного ее удаления вместе с конкрементом. [5, 7]. Между тем хотелось бы отметить, что Р.С. Рижинашвили уже в 1967 г. [9] в опыте на животных доказал, что после удаления даже одной поднижнечелюстной слюнной железы общий объем выделяемой слюны не компенсируется за счет остальных, в результате чего развиваются различные заболевания пищеварительной системы.

В тех случаях, когда конкремент находится в глубоких отделах околоушной слюнной железы (до 85% случаев сиалолитиаза данных желез), в большинстве случаев удаление камней проводится через наружный доступ по методу Ковтуновича либо его модификации. При этом в связи с отсутствием интраоперационной навигации положения конкремента хирург вынужден проводить достаточно широкую резекцию участка железы, что, в свою очередь, снижает объем секреции оперируемой железы, а также повышает риск интраоперационного повреждения лицевого нерва. Так, по данным различных авторов, частота повреждения лицевого нерва при подобных оперативных вмешательствах может достигать 15% [14, 16].

При расположении конкремента в переднем отделе поднижнечелюстного или околоушного протоков в настоящее время обычно прибегают к рассечению последних [5, 16]. Однако после такой операции на протоке возрастает риск образования рубцовых стриктур, которые впоследствии препятствуют оттоку секрета из железы, вплоть до стаза слюноотделения. Кроме того, при длительном течении заболевания и частых обострениях в паренхиме слюнных желез постепенно развиваются необратимые процессы замещения ацинарной ткани на фиброзную с утратой секреторной функции органа.

Учитывая важность слюнных желез для организма человека и возможность послеоперационных осложнений, таких как повреждение крупных сосудов, лицевого и подъязычного нервов, актуальной в настоящее время является проблема совершенствования органосохраняющих методов хирургического лечения заболеваний слюнных желез.

Одним из этих методов на настоящем этапе развития хирургической сиалогии стала сиалоэндоскопия.

Считается, что история эндоскопии берет свое начало с конца XVIII века, когда немецкий ученый Philip Bozzini впервые создал прибор для осмотра внутренних полостей организма. Но понадобилось почти два века, чтобы технический прогресс позволил создать настолько тонкие эндоскопы (диаметром менее 2 мм) и инструментарий к ним, которые открыли бы возможность проведения диагностической сиалоскопии и других сиалоэндоскопических хирургических манипуляций на крупных слюнных железах [13, 15]. К сожалению, в России это методика пока еще не нашла широкого применения по ряду объективных и субъективных причин; пока еще не разработаны общепризнанные стандарты хирургического лечения сиалолитиазиса с использованием современной сиалоэндоскопической техники и не определены окончательно показания и противопоказания к использованию той или иной методики данного вида органосберегающего лечения слюннокаменной болезни. Кроме того, еще далеко не полностью отработаны важные технические детали интраоперационных эндоскопических процедур, а также комплекса методов послеоперационной реабилитации указанной категории пациентов.

В нашей клинике с начала 2012 г. было проведено хирургическое лечение 317 пациентов сиалолитиазом крупных слюнных желез. При этом у 32 больных конкременты были обнаружены в околоушных слюнных железах, а у 285 — в подчелюстных. Все хирургические вмешательства проводились пациентам только при отсутствии выраженных клинических проявлений или обострений хронических воспалительных процессов в пораженных слюнных железах.

У 22 пациентов камни располагались в дистальных отделах выводных протоков подчелюстных слюнных желез, имели размеры более 7 мм в диаметре и были неподвижны в протоке по месту образования. В данных случаях мы не прибегали к использованию сиалоэндоскопической техники, и удаление конкрементов было проведено стандартным методом внутриротовой сиалодохотомии с общепринятой тактикой хирургического формирования искусственного устья протоков оперированных желез.

Остальным пациентам проводилось хирургическое лечение по разработанной в нашей клинике многоэтапной схеме, основанной, прежде всего, на органосберегающем принципе удаления конкрементов из выводных протоков первого и второго порядков с использованием миниинвазивных доступов. Все манипуляции в обязательном порядке проводились под сиалоэндоскопическим контролем.

Общепринятые методики хирургического органосберегающего удаления конкремента мы подразделили на три основные группы:

1. Первую методику использовали при наличии конкрементов небольшого размера (1—2 мм), не фиксированных, а подвижных вдоль протока (рис. 1). При этом способе проводился захват камня специальной «корзиной» или внутрипротоковыми щипцами и процедура его извлечения осуществлялась через заранее разбужированное устье без хирургического доступа.

Данная методика по сути явилась наиболее щадящей и миниинвазивной, но, к сожалению, такие идеальные условия для ее применения в наших наблюдениях встретились лишь у 92 из 317 пациентов. При этом в 14 случаях конкременты располагались в околоушной слюнной железе, а в 78 — в подчелюстной.

2. При наличии более крупных конкрементов, выведение которых через устье протока не представляется возможным, использовалась вторая методика, основанная на дроблении данных камней при помощи внутрипротоковой контактной лазерной литотрипсии с последующей экстракцией осколков «корзиной» (рис. 2). По данной методике нами прооперировано 52 пациента. На первых этапах внедрения сиалоэндоскопии в повседневную практику использование контактной лазерной литотрипсии казалось нам методом выбора, но, к сожалению, применение данной методики с помощью имеющегося в нашем распоряжении эндоскопического гольмиевого лазера модели Auriga XL оказалось возможным лишь в случае нахождения камня непосредственно в зоне прямой видимости, а так же при условии его неподвижности в протоке. При несоблюдении данных условий, по нашему предположению, вероятна интраоперационная термическая травма эндотелия протока или даже сквозная перфорация его стенки с миграцией конкремента в окружающие проток ткани железы.

3. При невозможности удаления конкремента по изложенным выше методикам мы фиксировали его в протоке «корзиной», подтягивали максимально ближе в сторону устья и, ориентируясь по рабочей части эндоскопа и «корзины», как по проводнику, проводили сиалодохотомию (рис. 3), с последующей экстракцией камня (127 пациентов).

При удалении конкремента из околоушной слюнной железы точную локализацию камня определяли методом диафаноскопии, используя для этой цели световод сиалоскопа, установленный в протоке непосредственно перед конкрементом (рис. 4). Затем осуществляли чрезкожный хирургический доступ в проекции конкремента длиной от 1 до 1,5 см, выделяли проток, ориентируясь при этом на световое пятно в строме оперируемой железы, рассекали стенку протока и затем удаляли камень. По данной методике в нашем центре прооперированы 8 пациентов. При этом для снижения риска интраоперационной травматизации ветвей лицевого нерва данные этапы операции проводили в условиях интраоперационного нейромониторирования (рис. 5).

На заключительном этапе операций по данной методике с целью предотвращения образования стриктур выводного протока прибегали к временному (до 2 нед) стентированию оперированного протока полиэтиленовыми катетерами диаметром 1,5—2 мм, устанавливаемыми также при помощи эндоскопа непосредственно в зону сиалодохотомии по проводникам.

Клинический опыт в то же время показал, что, к сожалению, не во всех случаях есть возможность удалить конкремент из подчелюстной слюнной железы при поддержке сиалоэндоскопии, например, при локализации конкрементов в нижних отделах подчелюстной слюнной железы, либо при особо крупных размерах конкремента (более 1,5 см), либо при длительном анамнезе заболевания с частыми рецидивами, приведшими к значительному снижению функции железы. В этих случаях (16 наблюдений) мы прибегали к классической экстирпации подчелюстных слюнных желез через стандартный подчелюстной доступ.

Данные по вышеперечисленным методам хирургического лечения сиалолитиаза объединены в табл. 1.

Из данных, приведенных в табл. 1, следует, что в 88% случаев мы прибегали к использованию сиалоэндоскопической техники в хирургическом лечении сиалолитиаза в том или ином объеме. А при нахождении камня в околоушной слюнной железе почти у половины пациентов (44%) удалось провести лечение без дополнительных хирургических доступов и литотрипсии. Следует подчеркнуть, что, несмотря на использование современного эндоскопического оборудования, все же сохраняется достаточно большой процент операций (43%), при которых хирург вынужден прибегать к дополнительным, пусть и малоинвазивным хирургическим доступам. Вместе с тем мы полагаем, что дальнейшее развитие эндоскопической техники вскоре позволит специалистам решить и эту проблему.

Большинство проведенных нами сиалоэндоскопических операций проводилось в условиях местной инфильтрационной анестезии, за исключением случаев наличия у пациента ярко выраженного рвотного рефлекса, а также при необходимости интраоперационного использования лазерной литотрипсии с возможным пролонгированием хода оперативного лечения по объективным обстоятельствам, связанным с особенностью локализация камня в железе или с его большими размерами, требующими большого количества лазерных импульсов. В послеоперационном периоде пациенты получали антибактериальную терапию широкого спектра, противовоспалительную, спазмолитическую и местную антисептическую терапию в течение 7 сут. Длительность трудопотерь составляла при использовании первой метода 1 сут, а при второй или третьей — не более 3—4 сут.

В ходе исследования нами был проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения сиалолитиаза, основанный на динамическом наблюдении за 317 прооперированными пациентами (повторные осмотры через 6 мес, опрос жалоб и УЗИ пораженных слюнных желез).

Наиболее существенной жалобой у обследованных пациентов спустя 6 мес после сиалоэндоскопической операции при контрольном осмотре было ощущение дискомфорта и незначительного усиления плотности тканей пораженной слюнной железы (7 случаев), причем эти жалобы появлялись только в случае поражения подчелюстных слюнных желез. Следует отметить, что у данных пациентов ранее был выявлен характерный длительный предоперационный анамнез заболевания с частыми обострениями. Связанно это осложнение, как мы предполагаем, с развитием хронического паренхиматозного сиалоаденита. У этих больных срок динамического наблюдения увеличивался до 12 мес. По истечении данного периода на контрольном осмотре жалобы отсутствовали.

При формировании у трех пациентов послеоперационных частичных стриктур выводных протоков слюнных желез с наличием клинически значимых симптомов, в частности слюнной колики, мы проводили сиалоэндоскопичекое бужирование стриктур с постановкой стентов из полипропилена. Во всех трех случаях нам удалось достигнуть стойкой ремиссии основного заболевания.

Мы полагаем, что наличие рецидивов камнеобразования (16 пациентов) свидетельствует о том, что развитие малоинвазивных способов удаления конкрементов само по себе никоим образом не гарантирует отсутствия повторного образования камней при слюнокаменной болезни, что объясняется еще не до конца ясным патогенезом заболевания и оставляет нам большое пространство для дальнейших научных изысканий. Более того, мы не исключаем, что в этих случаях могло иметь место изначальное наличие в железе нескольких камней, часть из которых еще не приобрела клинически значимых размеров. Нельзя также не учитывать определенного физколлоидного состояния, белкового и минерального состава слюны, способствующих продолжению (рецидиву) камнеобразования.

В заключение отметим, что наш клинический опыт свидетельствует о том, что внедрение в хирургическую практику лечения сиалолитиаза методик, основанных на использовании сиалоэндоскопии, значительно снизило количество экстирпаций подчелюстных слюнных желез с 57—75% (по данным литературы) до 5% среди наших больных, обратившихся в клинику по поводу слюннокаменной болезни крупных слюнных желез, минимизировало количество ранних и отсроченных осложнений оперативного лечения.