Повышение эффективности хирургического лечения при комбинированных дефектах средней зоны лица

Актуальность. Введение в практику новых диагностических критериев позволяет усовершенствовать методы диагностики и оперативного лечения дефектов средней зоны лица и определить их параметры в зависимости от клинико-рентгенологической и иммуногистохимической картины.

Цель исследования — улучшить функциональные и эстетические результаты лечения пациентов с комбинированными дефектами средней зоны лица различной этиологии.

Материал и методы. Работа основана на клиническом обследовании и лечении в клинике ЦНИИС и ЧЛХ 61 пациента (28 женщин и 33 мужчины в возрасте от 18 до 70 лет) с комбинированными дефектами средней зоны лица по поводу травмы (22 человека), доброкачественных (25 человек) и злокачественных (14 человек) новообразований.

Результаты. При обширных комбинированных дефектах средней зоны лица после травматических поражений и удаления доброкачественных новообразований в челюстно-лицевой области применялась одномоментная реконструкция. Из 47 прооперированных в 2 случаях наблюдался некроз аутотрансплантата, в 45 случаях — полное приживление. При злокачественных новообразованиях верхней челюсти, носа, верхней губы проводилась отсроченная реконструкция, при этом сроки и виды реконструкции зависели от гистологического типа новообразования, уровня пролиферации опухоли (Ki-67) и активности резорбции костной ткани (ММП-9). Из 14 прооперированных в 1 случае наблюдался некроз аутотрансплантата, в 13 — полное приживление. При этом 58 прооперированным пациентам с полным приживлением аутотрансплантата потребовалось 87 корригирующих операций и 62 операции по введению дентальных имплантатов. Первостепенно воссоздавались утраченные костные основы лицевого скелета, с этой целью были использованы лучевой, малоберцовый, пахово-подвздошный аутотрансплантаты, костная часть которых формирует основу утраченного грушевидного отверстия, а кожно-фасциальная площадка в состоянии закрыть дефект любого размера во рту. При обширных дефектах бокового отдела лица в комплексе с нижней зоной и неблагоприятным онкологическим прогнозом целесообразно применение реваскуляризируемых кожно-мышечных аутотрансплантатов. Вторичным, после микрохирургической реконструкции, было воссоздание приротовой, подглазничной области и носа. При достаточном количестве местных тканей верхнюю губу восстанавливали с помощью методик местно-пластической хирургии, а также применяли перфорантные надключичные и подподбородочные лоскуты. После воссоздания верхней губы приступали к реконструкции носа. Приоритет отдавали лоскутам со лба в силу идентичности тканевых составляющих по текстуре и цвету, а также малому и легко скрываемому донорскому ущербу. При рубцово-измененных донорских зонах лица нос воссоздавали из лучевого аутотрансплантата, который полноценно восстанавливал все структуры наружного носа. Устранение остаточной деформации скулоорбитальной области являлось завершающим этапом лечения. Для опорно-контурной пластики нижнеглазничного края применялись аутотрансплантаты со свода черепа, с предварительным компьютерным моделированием их формы выкраивания. С целью проведения контурной пластики скуловой и щечной областей применялись индивидуально изготовленные силиконовые имплантаты, а также методика липофилинга. Дентальная имплантация в восстановленную челюсть проводилась в сроки от 6 мес после основной реконструкции, что давало прочную основу для зубочелюстной реабилитации, а также воссоздавало правильный контур восстановленных губ. Таким образом, результаты можно оценить как хорошие (90%) — полное приживление лоскута, хороший эстетический вид после проведения ряда корригирующих операций и дентальной имплантации, удовлетворяющие потребности самого пациента; удовлетворительные (5%) — полное или частичное приживление лоскута, требующее дополнительных корригирующих операций; и неудовлетворительные (5%) — некроз аутотранс-плантата.

Вывод. Выбор метода пластического устранения дефекта средней зоны лица основан на анализе локализации этого дефекта, его объема, структуры тканевых потерь, а также на определении пролиферативности опухоли (Ki-67), активности резорбции костной ткани (ММП-9) и количества цитокератинов, определяющих уровень инфильтрации.