Слюннокаменная болезнь — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний; на ее долю приходятся 30—78% случаев патологии СЖ [1, 2, 7]. По данным D. Rice, распространенность слюннокаменной болезни составляет 1 на 300 тыс. населения (D. Rice, 1999); в то же время М. Escudier и соавт. указывают на более частую встречаемость этой патологии: от 1 на 15 тыс. человек до 1 на 30 тыс. (M. Escudier, M. McGurk, 1999). Согласно современным данным, полученным при сиалоскопии, конкременты, как правило, локализуются в поднижнечелюстной СЖ и поднижнечелюстном протоке в 90—95% наблюдений и значительно реже в 5—8% — в околоушной СЖ и околоушном протоке [3].

В основе слюннокаменной болезни наряду с известными звеньями патогенеза (нарушения минерального обмена, секреторной функции и др.) лежат особенности топографии главного протока (ломаная линия с резкими изгибами, в которых формируется конкремент) и наличие врожденных изменений в СЖ по типу локального расширения (эктазии) протоков разного калибра. При нарушении секреторной активности СЖ по типу гипосиалии слюна скапливается в этих расширенных участках протоков, и создаются благоприятные условия для образования слюнных камней [8]. УЗИ поднижнечелюстной СЖ показывает, что ее функциональная способность сохранена, выраженных фиброзных изменений нет. Большое значение при выборе метода лечения слюннокаменной болезни имеют не только локализация конкрементов, но и их размер. Размер конкрементов колеблется от 1 мм до 1 см. Очень редко встречаются крупные слюнные камни размером более 1,5 см; гигантские камни более 3 см чрезвычайно редки. Согласно данным литературы, только в 16 клинических случаях слюннокаменной болезни размер слюнного камня был более 3,5 см [6, 10].

Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения обструктивных болезней С.Ж. Несмотря на то что отдаленные результаты хирургического лечения слюннокаменной болезни преимущественно удовлетворительные, подходы к выбору метода хирургического вмешательства разнятся. Ряд авторов считают, что необходимо по возможности удалять только камень, сохраняя слабо функционирующую поднижнечелюстную СЖ [4]. По мнению других, необходимо расширять показания к удалению поднижнечелюстной слюнной железы [9].

Современная тактика оперативных вмешательств состоит в том, что при локализации конкремента в средней и дистальной трети вартонова протока его удаляют внутриротовым способом, а при его локализации в проксимальной части вартонова протока или внутрижелезистом расположении оптимально удаление пораженной СЖ вместе с камнем.

Сейчас имеются сиалоаденоскопы, позволяющие удалять конкременты с помощью микрохирургической аппаратуры через проток. Однако, согласно А. Ластвоки, из-за жесткой и тонкой структуры сиалоаденоскопов существует риск интраоперационного повреждения язычного нерва, язычной и лицевой артерий в случае перфорации стенки протока. В послеоперационном периоде одним из серьезных осложнений такого вмешательства является образование наружного свища СЖ [5].

Набор инструментов для сиалоаденоскопии имеется не во всех лечебных учреждениях, поэтому наиболее распространено удаление конкрементов из протока открытым способом через внутриротовой доступ.

При такой операции также возможны осложнения: повреждение язычного нерва с последующим длительным нарушением вкусовой и тактильной чувствительности языка; травма крупных сосудов; риск тяжелых кровотечений и формирования гематом; кроме того, возможно смещение камня вглубь протока, что не только делает невозможным его удаление, но и приводит к утяжелению течения болезни.

Большое значение при оперативном вмешательстве имеет знание топографии и анатомии тканей дна полости рта, взаимоотношений язычного нерва и протока поднижнечелюстной С.Ж. Согласно данным топографоанатомического исследования С.С. Дыдыкина и В.В. Согачевой (2015), на уровне второго моляра (96% случаев) язычный нерв пересекает проток поднижнечелюстной С.Ж. На уровне третьего моляра нерв располагается под протоком и латеральнее его, ближе к внутренней поверхности тела нижней челюсти. На уровне первого моляра нерв расположен выше и медиально от вартонова протока и проходит вдоль подъязычно-язычной мышцы, язычную вену формируют 2 крупные ветви, располагающиеся поверхностно: подъязычная вена и дорсальная вена языка. Другие ветви расположены в глубоких отделах языка — глубокая вена языка и вена, сопровождающая подъязычный нерв.

В отделении хирургической стоматологии Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) в 2013—2015 гг. наблюдали 43 пациента с конкрементами в протоке поднижнечелюстной СЖ. В клиническое обследование входили: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, рентгенография дна полости рта, ортопантомография (рис. 1) и ультразвуковое исследование для выявления точной локализации конкрементов, их числа и определения степени фиброзных изменений в поднижнечелюстной С.Ж. После постановки диагноза и выявления незначительных изменений в тканях поднижнечелюстной СЖ проводилось хирургическое вмешательство по следующей методике: внутриротовым способом под местной анестезией вводили в проток слюнной буж (рис. 2 и далее); затем разрезали слизистую скальпелем рядом с протоком поднижнечелюстной СЖ, далее тупо и остро выделяли проток поднижнечелюстной СЖ (рис. 3) на всем протяжении с визуализацией язычного нерва и язычной артерии; пальпаторно и визуально определяли локализацию конкремента; фиксировали проток на держалке дистальнее конкремента, скальпелем рассекали его по ходу протока над конкрементом (рис. 4) и удаляли конкремент (рис. 5, 6); рану в области дна полости рта медикаментозно обрабатывали раствором 0,05% хлоргексидина, накладывали сближающие швы, в рану устанавливали дренаж. Пациенту назначали слюногонную диету и медикаментозную терапию: противоотечные, обезболивающие и кровоостанавливающие препараты. Повторный осмотр и перевязку проводили на следующий день, удаляли дренаж и медикаментозно обрабатывали рану. В послеоперационном периоде признаки воспаления в зоне хирургического вмешательства отсутствовали. При выявлении фиброзных изменений в тканях поднижнечелюстной СЖ и нарушении ее функции целесообразно проводить радикальное вмешательство — удаление поднижнечелюстной СЖ вместе с камнем.

У 26 пациентов конкременты локализовались в средней трети протока поднижнечелюстной СЖ, у 17 — в дистальных отделах протока. У всех пациентов конкременты удаляли по вышеописанной методике, ни в одном случае удаления повреждений сосудов и нервов не наблюдалось. Раны заживали первичным натяжением без признаков воспаления. Приводим клинический пример. Пациенту удалили конкременты из протока поднижнечелюстной СЖ по вышеописанной методике. Пациент П. обратился в хирургическое отделение ЦНИИС и ЧЛХ с жалобами на припухлость в поднижнечелюстной области справа, усиливающуюся при приеме пищи. Во время клинического осмотра при бимануальной пальпации поднижнечелюстной области отмечено болезненное образование округлой формы эластичной консистенции на протяжении протока поднижнечелюстной СЖ, справа. При сборе анамнеза установлено, что ранее пациенту П. проводилось терапевтическое лечение без хирургического вмешательства. Однако спустя некоторое время симптомы возобновлялись.

При рентгенографическом исследовании дна полости рта выявлены конкременты в передней, средней и задней трети протока поднижнечелюстной СЖ диаметром от 0,2 или 0,8 мм.

Удаление конкрементов из протока поднижнечелюстной СЖ — сложное оперативное вмешательство, требующее от хирурга-стоматолога хороших знаний анатомии и топографии тканей и органов полости рта. С целью профилактики возможных осложнений (травма язычного нерва и язычной артерии) при оперативном вмешательстве необходимо выделить проток поднижнечелюстной СЖ на всем его протяжении до конкремента, что позволит визуализировать взаимоотношения язычного нерва и язычной артерии и избежать их повреждения, особенно при удалении конкрементов в дистальном отделе протока.