Волнение, напряжение, переходящее в страх перед врачом-стоматологом сильнее, чем перед врачами других специальностей, и на то есть множество причин. Около 72% пациентов ощущают тревожность и настороженность перед визитом к стоматологу, а в 5% случаев испытывают сильнейший страх [1], а по мере усиления чувства страха увеличивается и чувствительность к боли, что приводит к изменению функции центральной и вегетативной нервной систем и к активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В связи с этим может проявиться активное потоотделение, двигательное возбуждение, изменение сердечного ритма, повышение кровяного давления, приводящее к ишемии миокарда, нарушению мозгового кровообращения и т. д.

Особенно остро на подобные изменения реагируют пациенты с соответствующей сопутствующей патологией в анамнезе, поэтому коррекция дистресса у таких пациентов необходима. Мы предлагаем психологические (универсальное использование при наличии навыков психологического снижения дистресса), фармакологические (при отсутствии должного контакта с пациентом, выраженном страхе и нежелании преодолевать свое напряжение) и комбинированные способы коррекции эмоционального состояния пациентов. При высокой степени выраженности страха и тревоги стоматологическое лечение рекомендуется проводить с анестезиологическим пособием — под внутривенной седацией с сохраненным сознанием [1].

Диагностику дистресса проводят аппаратными методами: программно-аппаратный комплекс Пульс-Анти-стресс регистрирует и анализирует параметры пульсовой волны, уровень стресса по показателям альфа-амилазы в слюне определяют прибором Coroco metr. Популярностью среди стоматологов пользуются психологические тесты: шкала на выявление стоматофобии Кораха и шкала Спилбергера—Ханина на определение ситуативной и личностной тревожности пациента.

В качестве фармакологических методов коррекции эмоционального состояния пациента самостоятельно врачом-стоматологом могут назначаться седативные препараты растительного происхождения, не вызывающие зависимости и выраженных побочных действий. К таким препаратам можно отнести персен, новопассит, настойки валерианы, пустырника, пиона, корвалол, валокардин. Значительную эффективность при курсовом приеме показали селективный анксиолитик афобазол, ноотропные препараты фенотропил, тенотен, но их также можно использовать однократно перед лечением. Препарат Грандаксин, относящийся к группе анксиолитиков, обладает низкой токсичностью и может снизить эмоциональное напряжение пациента при однократном приеме. Отдельную группу седативных средств составляют гомеопатические препараты Нервохель, Валерианохель, Адреналин С30, способные снизить уровень ситуативной тревожности [2].

Наряду с фармакологическими методами высокую эффективность показал психологический метод коррекции тревожности пациентов методами поведенческой психотерапии [3].

Значительно снизить уровень ситуативной тревожности перед стоматологическим приемом может использование способа мотивационного интервьюирования, когда вне зависимости от психологического статуса пациента применяются принципы проявления эмпатии, усиления противоположности суждения, избегания сопротивления и поддержания положительной самооценки пациента, когда создается благожелательная и доверительная атмосфера общения врача-стоматолога с тревожным пациентом [4].

На рис. 1 представлены результаты сравнительных исследований фармакологических и психологических методов коррекции дистресса, проведенные у 320 пациентов (145 мужчин и 175 женщин) в возрасте от 18 до 59 лет с компенсированной формой патологии с исходно средним уровнем ситуативной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина. Динамика уровня ситуативной тревожности пациента до проведения вмешательства и через 50 минут после проведенной коррекции являлась критерием эффективности использования различных способов в зависимости от посещения. Фармакологическая коррекция представлена препаратом Афобазол 10 мг перед проведением вмешательства, психологическая — методами поведенческой психотерапии и мотивационного интервью-ирования.

Для успешного взаимодействия врача-стоматолога с пациентом психологические методы снижения напряжения могут активно применяться на этапе сбора анамнеза, когда устанавливаются доверительные отношения и пациент, чувствуя себя в безопасности, делится своими чувствами и опасениями, что значительно подавляет риск неотложных состояний.

Эффективность и безопасность местного обезболивания зависят как от правильного выбора местноанестезирующего раствора, так и от способа его введения в ткани челюстно-лицевой области. Следует учитывать степень болезненности, объем и продолжительность стоматологических вмешательств, так как выполнение самых сложных врачебных манипуляций возможно только в условиях комфорта и безопасности пациента.

Эффективность местной анестезии можно оценить субъективно с помощью аналого-визуальных шкал и объективно — методами функциональной диагностики [5].

Традиционно безопасность обезболивания демонстрируется определением исходного функционального состояния пациента до вмешательства и мониторированием гемодинамических показателей во время лечения [6].

Препаратами выбора у пациентов с сопутствующей патологией будут анестезирующие растворы с низкой токсичностью и высокой скоростью метаболизма (артикаин, мепивакаин, лидокаин). Большое значение имеет количество используемого препарата — максимально допустимая доза с учетом того факта, что у пациентов от 70 лет используют 2/3, а от 80 лет — ½.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникать из-за того, что в состав местно-обезболивающего раствора входит вазоконстриктор эпинефрин, внутрисосудистое введение которого приводит к патологическим изменениям. Но многочисленными исследованиями Е.Н. Анисимовой было показано, что для эффективного обезболивания вмешательств на твердых тканях и пульпе зубов наличие вазоконстриктора в составе раствора местного анестетика необходимо [7], в том числе у пациентов с фактором риска.

Был проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности местноанестезирующих препаратов (4% раствор артикаина с эпинефрином 1:200 000 и 3% раствор мепивакаина) и способов их введения (инфильтрационного, проводникового у нижнечелюстного отверстия и модифицированного пародонтального [8]) у 1250 пациентов от 42 до 82 лет, из них 760 мужчин и 490 женщин с сердечно-сосудистой патологией (артериальная гипертензия, перенесенные инсульт или инфаркт, стенокардия, ИБС). Результаты исследований представлены на рис. 2, 3 и 4.

Таким образом, полученные результаты позволили обосновать выбор местного обезболивания у пациентов с фактором риска.

Лечение и удаление зубов на верхней и нижней челюстях во фронтальном отделе рекомендовано проводить с использованием инфильтрационного способа обезболивания 4% раствором артикаина с вазоконстриктором 1:200 000 и скоростью введения 1 мл/мин.

Лечение и удаление моляров на нижней челюсти рекомендовано проводить после использования проводникового способа обезболивания у нижнечелюстного отверстия с обязательным проведением аспирационной пробы препаратами без вазоконстриктора — 3% раствором мепивакаина со скоростью введения препарата 1 мл/мин. Повышение эффективности обезболивания достигается пародонтальным введением 4% раствора артикаина с вазоконстриктором 1:200 000.

Необходимо помнить, что среди всех общих осложнений, возникающих до, во время и после стоматологического лечения, самый высокий процент — 54,9% — происходит после инъекции местнообезболивающего препарата [9]. А вероятность местных осложнений возможна в 34,4%, в том числе из-за несоблюдения правил антисептики (абсцесс, флегмона) — 2,8%; технической ошибки (внутрисосудистое введение, передозировка, ошибочное введение другого препарата) — 6%; неправильной техники обезболивания (гематома, ишемия, тризм, неврит, птоз и т. д.) — 11,6%.

Считаем необходимым напомнить [7], что использование 4% раствора артикаина с адреналином в концентрации 1:200 000 позволяет безболезненно проводить все стоматологические вмешательства длительностью до 40 мин. Повышение концентрации адреналина в 4% растворе артикаина до 1:100 000 не приводит к достоверному повышению эффективности обезболивания, а стойкий эффект ишемии тканей слизистой оболочки альвеолярного отростка, пародонта, пульпы лишь пролонгирует анестезию. Поэтому использование концентрации вазоконстриктора 1:100 000 в 4% растворе артикаина является необязательным — стоматологи из стран Европы в своей клинической практике используют его в 0—8% случаев. Стоматологи России, к большому нашему сожалению, предпочитают его всем другим местоанестезирующим препаратам — вне зависимости от дженерика препараты 4% артикаина с данной концентрацией эпинефрина, недопустимой при оказании стоматологической помощи пациентам с факторами риска, применяют в 80—95% случаев.

Несмотря на наличие осложнений как местного, так и общего характера, необходимо понимать, что отсутствие адекватного обезболивания у пациентов с сопутствующей патологией не менее опасно и может повлечь за собой развитие осложнений за счет стрессовой реакции организма на боль.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что стоматологическое лечение пациентов с сопутствующей патологией может быть безопасным при выполнении следующего алгоритма (рис. 5).