Профилактика повреждений язычного нерва при удалении конкрементов из протока поднижнечелюстной слюнной железы

Актуальность. В современной хирургической стоматологии остаются сложными вопросы диагностики и лечения пациентов с болезнями слюнных желез. Наиболее распространены обструктивные болезни слюнных желез, в частности, слюннокаменная болезнь. Согласно современным данным, полученным при сиалоскопии, конкременты, как правило, локализуются в поднижнечелюстной слюнной железе и поднижнечелюстном протоке (90—95%) и значительно реже (5—8%) — в околоушной слюнной железе. Хирургическое лечение остается основным методом лечения обструктивных болезней слюнных желез. В ходе хирургического вмешательства можно получить ряд осложнений, одним из которых является повреждение язычного нерва.

Цель исследования — предупреждение ятрогенной травмы язычного нерва при удалении конкрементов из протока поднижнечелюстной слюнной железы.

Материал и методы. На базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО »Первый МГМУ им И.М. Сеченова» проведено анатомическое исследование на 60 трупах мужчин и женщин на этапе патологоанатомического вскрытия, без забора объемных препаратов и применения средств консервации. Внутриротовым доступом проводили послойное препарирование тканей челюстно-язычного желобка, подъязычного пространства и языка и изучали анатомию и топографию конечных ветвей язычного нерва и протоков поднижнечелюстной и подъязычных желез. В отделении хирургической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ прооперированы 43 пациента, у которых были обнаружены конкременты в протоке поднижнечелюстной железы. Хирургическое вмешательство совершалось по следующей методике: внутриротовым способом под местной анестезией оперативное вмешательство начиналось с введения в проток слюнного бужа, затем проводился разрез слизистой оболочки скальпелем рядом с протоком поднижнечелюстной слюнной железы, далее тупо и остро выделялся ее проток на всем протяжении с визуализацией язычного нерва и язычной артерии, удаляли конкремент, в области дна рта медикаментозно обрабатывали раствором 0,05% хлоргексидина, далее накладывали сближающие швы, в рану устанавливали дренаж.

Результаты. В ходе анатомического исследования установлено, что на уровне второго моляра язычный нерв пересекает проток поднижнечелюстной слюнной железы, на уровне третьего моляра он располагается под протоком и латеральнее его ближе к внутренней поверхности тела нижней челюсти, на уровне первого моляра нерв расположен выше и медиально от вартонова протока и проходит вдоль подъязычно-язычной мышцы, поэтому наибольшая вероятность повреждения язычного нерва — при удалении конкрементов из средней и дистальной трети протока. Выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы выходит из поднижнечелюстного пространства по дистальному краю челюстно-подъязычной мышцы, к которой он прилежал вплотную. При клиническом обследовании всех пациентов локализация конкрементов в средней трети протока поднижнечелюстной слюнной железы выявлена у 27 (56,25%) пациентов, у 21 (43,75%) выявлена их локализация в дистальных отделах протока. Всем пациентам проводили удаление конкрементов по вышеописанной методике. Во всех случаях удаления конкрементов из протока поднижнечелюстной слюнной железы повреждения сосудов и нервов не наблюдались. Раны заживали первичным натяжением, без признаков воспаления.

Вывод. На уровне третьего моляра и дистально от него язычный нерв расположен ниже и латерально от протока слюнной железы ближе к альвеолярной части нижней челюсти, на уровне второго и первого моляра язычный нерв пересекает проток поднижнечелюстной слюнной железы и расположен медиально и выше протока ближе к мышцам языка. С целью профилактики возможных осложнений (травма язычного нерва и язычной артерии) при оперативном вмешательстве необходимо выделить проток поднижнечелюстной слюнной железы на всем его протяжении до конкремента, что позволит визуализировать взаимоотношение язычного нерва и язычной артерии и избежать их повреждения, особенно при удалении конкрементов в дистальном отделе протока поднижнечелюстной слюнной железы. На этапе выделения переднего отдела протока поднижнечелюстной слюнной железы не рекомендуется полностью отделять проток от подъязычной слюнной железы. Следует учитывать, что поднижнечелюстной проток соединяется с подъязычной слюнной железой множеством мелких коммуникаций, нарушение целостности которых может привести к образованию ранулы.