Нос является сложносоставным и многофункциональным органом организма. Первые упоминания о хирургической реконструкции носа относятся к 3000 гг. до н.э. С течением времени наметилось несколько основных приоритетных направлений, одно из которых — исследование парамедиального лоскута со лба. Преимущества метода состоят в том, что берутся ткани, максимально соответствующие по текстуре и цвету местным тканям, а также в возможности выкраивать лоскут на более тонкой ножке, так как она содержит сосудистый пучок, в результате чего можно отказаться от соблюдения традиционных соотношений длины и ширины питающей ножки лоскута 3:1 [1] и формировать их, используя соотношения 6:1 и 8:1 [2]. F. Мenick в 2002 г., основываясь на собственном опыте, признал данный лоскут наиболее эффективным для устранения дефектов кончика, крыльев, а также тотальных и субтотальных дефектов носа [3].

Применению данного метода посвящено множество работ, разработано множество его модификаций [9—11]. J. McCarthy описал возможности кровоснабжения данного лоскута [4]. F. Konig (1902) рассчитал донорский ущерб при использовании данного метода и предложил вариант закрытия образовавшегося дефекта с помощью мобилизации окружающих тканей [5, 6]. G. Burget и F. Menick (1989), напротив, о получении хорошего эстетического результата при вторичном заживлении донорских зон после поднятия лоскута со лба [7]. J. Larsen в 1997 г. описал случай подъема 2 парамедиальных лоскутов с их последующей деэпидермизацией в области основания и проведением через область корня носа для реконструкции выстилки, колумеллы и кожного покрова в 1 этап [8]. Таким образом, в литературе либо описана новая модификация использования парамедиального лоскута, либо освещена проблема донорского ущерба.

Несмотря на частоту использования метода и множество публикаций, остаются вопросы, ответов на которые в литературе нет. Это выбор стороны донорской области лба, размер питающей ножки, объем и форма лоскута, направление его ротации к дефекту, а также вопросы деформации пластически восстановленного носа в послеоперационном периоде. Решение данных проблем и стало целью данной работы.

В клинике ЦНИИС и ЧЛХ за период с 2010 по 2015 г. находились на лечении 52 пациента с дефектами наружного носа разной этиологии, объема и локализации. С целью планирования тактики хирургического лечения в предоперационном периоде и на этапах хирургического лечения проводились следующие исследования:

— мультиспиральная томография (МСКТ) костей лицевого скелета в мягкотканном режиме для оценки состояния опорно-контурных структур носа и строения носовых раковин;

— ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов лица для определения основных качественных и количественных характеристик кровотока сосудистой ножки лоскута;

— допплеровское исследование с целью отслеживания хода сосуда донорской зоны;

— изготовление гипсовых либо стереолитографических моделей лица с последующим моделированием воскового шаблона наружного носа;

— лазерная допплеровская флоуметрия для оценки состояния лоскута на этапах хирургического лечения;

— передняя активная риноманометрия для определения респираторной функции носа.

В результате перечисленных исследований после оценки дефекта и окружающих его тканей, а также в зависимости от пожеланий пациента выбирался метод устранения дефекта носа. Метод парамедиального лоскута со лба применялся в 28 клинических случаях, в том числе у 13 пациентов с тотальным дефектом носа.

При планировании операции придавали значения определению метода рационального использования тканей, окружающих дефект, для решения вопроса формирования внутренней выстилки, после чего рассчитывали площадь формируемого лоскута, определяли длину питающей ножки и направление ее ротации к дефекту.

Для демонстрации аналитического подхода к реконструкции наружного носа приводим клинический пример.

Пациент А., 65 лет (рис. 1). Диагноз: тотальный дефект носа. Анамнез: дефект образовался в результате резекции наружного носа по поводу плоскоклеточного рака.

При анализе дефекта выявлено, что у пациента отсутствуют концевой отдел, нижняя треть спинки и скатов наружного носа, правое крыло и левое крыло, за исключением небольшого фрагмента; имеется дефект колумеллы. Что касается четырехугольного хряща, отсутствует его каудальная часть с сохранением цефалической и костной. Из описанного выше можно сделать вывод, что в данной ситуации есть возможность сформировать внутреннюю выстилку левого носового хода за счет опрокинутого кожного покрова сохраненного фрагмента левого крыла носа (рис. 2, а). Имеется также возможность увеличить проекцию концевого отдела носа при использовании оставшегося четырехугольного хряща за счет его ротации (см. рис. 2, б).

Для определения донорской зоны были проведены указанные выше исследования (МСКТ костей лицевого скелета, УЗДС сосудов лица), общий осмотр области лба и опрос пациента; выясняли, имелись ли ранее травмы данной области. После того как лобная область расценена как приемлемая донорская зона, проводили допплеровское исследование с целью отслеживания хода a. supratrochlearis, с учетом чего и планировали направление выкраиваемого лоскута (рис. 3).

Модель лоскута изготавливается из специального медицинского воска. Нос моделируется в полном объеме с учетом сохранившихся структур.

При решении вопроса о стороне выбора донорской зоны следует помнить, что лучше лоскут выкраивать с той стороны, где дефект носа больше, так как максимально удаленная точка лоскута (рис. 4, точка а) должна приходиться на максимально сохраненную сторону носа (рис. 4, точка б), чтобы уменьшить натяжение и, как следствие, — улучшить питание данного участка лоскута.

Расчет длины ножки имеет принципиальное значение для планирования операции; в противном случае даже успешно сформированный нос на этапах заживления будет менять свою форму, значительно деформируясь. При этом важны не просто достаточная длина ножки, но и понимание того, что края лоскута, формирующие крылья носа, должны иметь разную длину, так как при повороте лоскут образует 2 полуокружности: внутреннюю (S) и наружную (L), разница их длин составляет в среднем 2 см (рис. 5, а), в противном случае будет наблюдаться деформация крыла, формируемого из тканей, имеющих максимальное натяжение (см. рис. 5, б).

Следующий момент — поворот ножки лоскута. Из рис. 8 видно, что перекрут ножки и потеря ее длины значительно больше при латеральном ее позиционировании. Угол поворота ножки при латеральном позиционировании составляет 22°, в то время как при медиальном позиционировании — 77°. Это позволило нам сделать вывод, что поворот лоскута на сосудистой ножке всегда рациональнее производить в медиальную сторону (рис. 6).

При расчете непосредственно длины ножки необходимо учитывать, что ее поворот производится в максимально утолщенном участке, включающем в себя питающие сосуды и, как следствие, — все слои данной области. Поэтому, измерив расстояние от верхнего края дефекта до предполагаемого выхода сосудистого пучка, необходимо прибавить те 1,5—2 см, которые питающая ножка теряет на изгибе.

Далее по восковому шаблону, который укладывается в лобной области относительно спланированной ножки, выкраивается непосредственно сам лоскут для формирования носа. На данном этапе важно максимально избегать волосистой части головы. Кроме того, что там имеются волосяные фолликулы, которые в дальнейшем потребуется удалить на этапе реабилитации, следует учесть, что кожа данной зоны значительно плотнее, и это приведет к заметной разнице толщины крыльев сформированного носа (рис. 7).

Спустя 2 нед начинается этап тренировки лоскута, заключающийся в перевязке его питающей ножки (схема стандартная).

Через 1—2 нед тренировок питающую ножку отсекают. Задача 2-го этапа — не только отсечение ножки, но и понижение проекции концевого отдела носа, поскольку, как правило, в послеоперационном периоде он значительно подтягивается кверху из-за рубцовых изменений лоскута. Для решения данной задачи используется следующая методика. Питающая ножка рассекается таким образом, чтобы максимальное количество тканей осталось на ее дистальной порции. Поэтому ножка рассекается по границе роста волос брови для полноценного восстановления последней. Далее производится мобилизация тканей лоскута в проекции спинки и скатов носа до основания его крыльев. С целью максимально эффективного снижения проекции концевого отдела носа разрезы делаются сквозными. В области образованного дефекта в проекции спинки носа фрагмент отсеченной или подвернутой ножки лоскута устанавливается деэпидермизированным участком кнаружи, а участком, покрытым кожей, — в полость носа (рис. 8).

Данный прием с одной стороны формирует «распорку», препятствующую возврату тканей в прежнее положение, а также закрывает образовавшийся дефект со стороны полости носа.

Таким образом, результатом 2-го этапа реконструкции носа является не только отсечение питающей ножки лоскута, но и понижение проекции его концевого отдела (рис. 9, 10).

Анализ 52 операций у пациентов показал, что наиболее рациональным при пластическом устранении субтотальных и тотальных дефектов носа является применение парамедиального лоскута. Принципиально важным является моделирование восстанавливаемого носа из воска. Позиционирование лоскута следует производить на стороне большего дефекта с моделированием контралатерального крыла в латеральном отделе. Длина ножки формируемого лоскута должна рассчитываться с учетом ее изгиба, т. е. начало формирования трансплантата должно быть спланировано с учетом изгиба ножки. На этапе отсечения питающей ножки необходимо произвести формирование брови и создать условия для опущения концевого отдела носа за счет его мобилизации и перераспределения тканей.

Технически операция по восстановлению носа лоскутом со лба не является сложной, при современном уровне развития реконструктивной хирургии она достаточно проста. Однако если недооценить важность этапа планирования операции, результат может быть совершенно непредсказуемым, что приведет к необходимости проведения корригирующих операций либо реоперации.