Оплата по посещениям амбулаторной медицинской помощи в системе ОМС по профилю «Стоматология»

Ст. 10 Закона Российской Федерации (РФ) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 (ред. от 28.12.13, с изм. от 04.06.14) № 323-ФЗ устанавливает, что «доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: «4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Методологической основой формирования территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ) являются средние нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, регламентируемые ПГГ. Планирование объема медицинской помощи и расчет тарифов в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) — взаимосвязанные задачи, позволяющие определить объем медицинской помощи, необходимый населению региона, и оценить стоимость ресурсов здравоохранения, требующихся для реализации данных объемов. Для каждой медицинской организации (МО), предоставляющей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «стоматология»,в муниципальном задании устанавливается согласованный объем амбулаторно-поликлинической помощи — количество посещений, законченных случаев лечения на определенный период. Проблема обоснования нормативов объема стоматологической помощи при формировании ТПГГ чрезвычайно актуальна.

Цель исследования — анализ стоимости посещений с профилактической целью и для оказания неотложной помощи в системе ОМС по профилю «стоматология» в Российской Федерации.

В ходе работы использовалась методика комплексного социально-экономического исследования: применение методов научного наблюдения, сравнительного, ретроспективного и статистического анализа, выкопировка данных, анализ ряда экономических показателей.

Нами проведен анализ сложившихся нормативов объема медицинской помощи, оказываемой при стоматологических заболеваниях в России в 2014 г. Источником информации послужили материалы государственного статистического годового отчета Минздрава Р.Ф.:

— «Сведения о медицинской организации» за 2014 г., форма № 30, раздел VIII.

— «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС в Российской Федерации», форма № 14-МЕД (ОМС), раздел «Основные показатели деятельности медицинских организаций по оказанию стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

Посещение — единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической и лечебно-диагностической целью, которая используется для планирования нормативов объема и финансового обеспечения в рамках ПГГ и ТПГГ (письмо Минздрава Р.Ф. от 20.12.12 № 14−6/10/2−5305 «О направлении рекомендаций “Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней”»).

Посещение является сложным агрегированным показателем, включающим в себя ряд простых услуг.

Приказом Минздрава Р.Ф. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» от 15.12.14 № 834н предусмотрен учет посещений и обращений на основе учетной формы № 025−1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и Порядок заполнения учетной формы № 025−1/у.

В п. 21 данной учетной формы предусмотрены посещения:

— по заболеваниям (коды A00 — T98) — 1, из них: в неотложной форме — 1.1; активное посещение — 1.2; диспансерное наблюдение — 1.3;

— с профилактической и иными целями (коды Z00 — Z99) — 2: медицинский осмотр — 2.1; диспансеризация — 2.2; комплексное обследование — 2.3; паллиативная медицинская помощь — 2.4; патронаж — 2.5; другие обстоятельства — 2.6.

При обращении по поводу профилактического медицинского осмотра талон заполняется врачами-специалистами только при отсутствии у пациента (ки) заболеваний. В случае выявления заболевания каждый врач-специалист заполняет отдельный талон.

При обращениях с профилактической целью (подпункт 2 п. 22) указываются формулировка обращения и его код по МКБ-10 (Z00 — Z99). Средняя стоимость посещения с профилактической целью в МО субъектов Российской Федерации соответствует 375,51 руб. Данный показатель колеблется от 86,73 руб. в Оренбургской области до 1575,54 руб. в Магаданской области (табл. 1).

В М.О. Центрального федерального округа различие в себестоимости посещения с профилактической целью достигает четырехкратного размера (454,84 руб. в М.О. Московской области и 113,25 руб. в М.О. Тамбовской области); в 3,4 раза различается себестоимость посещений в неотложной форме (179,70 руб. в М.О. Ивановской области и 603,20 руб. в М.О. Владимирской области).

МО ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещение центра здоровья, в связи с диспансеризацией определенных групп населения, в связи с диспансерным наблюдением, профилактическим осмотром), посещений с иными целями, в связи с оказанием паллиативной медицинской помощи, неотложной медицинской помощи и обращений по поводу заболеваний.

Неотложная медицинская помощь — оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11. 2011 № 323-ФЗ, ст. 30). Неотложная стоматологическая помощь оказывается в амбулаторных условиях при следующих заболеваниях: острые пульпиты и апикальные периодонтиты; невралгия тройничного нерва; острые воспалительные заболевания лица, челюстей, органов и тканей рта; повреждение мягких тканей и костей челюстно-лицевой области; термические и химические повреждения лица, органов и тканей рта; острые заболевания слизистой оболочки рта.

Посещения в неотложной форме учитывались в 55 субъектах Российской Федерации, стоимость 1 посещения в среднем составила 470,73 руб. (табл. 2). Данный показатель существенно различается в разных субъектах РФ от 154,47 руб. в Республике Алтай до 1026,46 руб. в Оренбургской области, достигая максимума в Чукотском автономном округе — 2258,78 руб.

Итак, наблюдается значительное варьирование себестоимости 1 посещения в МО не только разных субъектов РФ, но и в одном и том же федеральном округе Р.Ф. Это затрудняет планирование финансовых ресурсов при разработке планов госзаданий и программ госгарантий в целом.