Челюстно-язычный желобок является важным анатомическим образованием. Его границы: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта (ПР), нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы, наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной дужки; передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с клетчаткой подъязычного пространства [2, 3]. В пределах этого анатомического образования располагаются важные с хирургической точки зрения структуры, такие как язычный нерв, одноименные артерия и вена, выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы (СЖ), дистальный отдел подъязычной СЖ , которые играют большую роль при оперативных вмешательствах в ПР [1]. В области челюстно-язычного желобка выполняются следующие оперативные вмешательства: удаление конкрементов в различных участках протока поднижнечелюстной СЖ; удаление ранулы дна ПР; вскрытие воспалительных процессов одонтогенного происхождения. Поэтому знание топографии указанных анатомических образований очень важно для хирургов-стоматологов [4-6].

На базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова нами проведено анатомическое исследование на трупах (мужчины и женщины; n=30). Внутриротовым доступом проводили послойное препарирование тканей челюстно-язычного желобка, подъязычного пространства и языка и изучали анатомию и топографию конечных ветвей язычного нерва и протоков поднижнечелюстной и подъязычных желез.

Язычный нерв проникает в ПР из крыловидно-челюстного пространства. При этом нерв расположен в "футляре", образованном медиально медиальной крыловидной мышцей, латерально сухожилием височной мышцы и внутренней косой линией нижней челюсти (НЧ). Далее язычный нерв проходит вдоль язычного альвеолярного возвышения третьего моляра, от которого он отграничен комплексом подслизистых тканей и надкостницей и входит в область челюстно-язычного желобка. Вдоль дистального края челюстно-подъязычной мышцы нами выявлены ответвления язычного нерва, направляющиеся в поднижнечелюстную область.

Большое значение для оперативного доступа к протоку поднижнечелюстной СЖ имеет взаиморасположение протока и язычного нерва. Выводной проток поднижнечелюстной СЖ выходит из поднижнечелюстного пространства по дистальному краю челюстно-подъязычной мышцы, к которой он прилежит вплотную. При оттягивании протока железы кпереди хорошо визуализируется передний полюс поднижнечелюстной СЖ.

Наиболее сложен оперативный доступ при вмешательствах на протоке поднижнечелюстной СЖ в его дистальной трети. В этом случае конкремент может располагаться в переднем отделе протока железы, который прилежит к дистальному краю челюстно-подъязычной мышцы. При оперативном доступе в указанной области создается достаточно узкий раневой канал, в котором поднижнечелюстной проток и язычный нерв плохо визуализируются.

По результатам настоящего исследования, на уровне второго моляра (96% случаев) язычный нерв пересекает проток поднижнечелюстной СЖ (рис. 1

Большой интерес представляет взаимоотношение язычного нерва и подъязычного нерва. На уровне третьего моляра НЧ, где язычный нерв располагается под протоком поднижнечелюстной СЖ, нами выявлены (87% случаев) 4-5 соединительных ветвей к подъязычному нерву. Эта взаимосвязь между чувствительным язычным нервом и двигательным подъязычным нервом регулирует движения языка при жевании, глотании, речи. С точки зрения оперативного доступа, при локализации конкрементов поднижнечелюстного протока на уровне третьего моляра мы не рекомендуем выделять язычный нерв, так как при этом неизбежно повреждаются указанные нервы.

Подъязычная СЖ расположена в подъязычном пространстве и распространяется в область челюстно-язычного желобка до уровня первого, в некоторых случаях - второго моляра. Язычный нерв на уровне моляров и премоляров располагается вдоль мышц языка, кнутри от подъязычной СЖ. Нерв в данном участке языка имеет магистральный тип ветвления и формирует три группы ветвей: к слизистой передней трети языка - язычные ветви, к слизистой язычной поверхности альвеолярного отростка челюстей и к подъязычной СЖ - подъязычные ветви. Наибольшее число ветвей язычного нерва располагаются медиально от подъязычной СЖ, где от его ствола радиально ответвляется множество более мелких ветвей, распространяющихся подслизисто вдоль собственных мышц языка, обеспечивая вкусовую, болевую, тактильную чувствительность (рис. 4

Согласно полученным нами данным, язычную вену формируют 2 крупные ветви: подъязычная вена и дорсальная вена языка. Другие ветви расположены в глубоких отделах языка - глубокая вена языка и вена, сопровождающая подъязычный нерв.

На уровне дистального полюса подъязычной СЖ в язычную вену впадает крупная ветвь - подъязычная вена, которая обеспечивает венозный отток от подъязычного пространства. Важно помнить, что при оперативных вмешательствах в дистальных отделах поднижнечелюстного протока или оперативном лечении ранулы возможно травмирование этой вены, сопровождающееся обильным кровотечением (рис. 6

В ходе исследования выявлены также различные анатомические варианты протоков подъязычной и поднижнечелюстной СЖ. В большинстве случаев (97%) подъязычная СЖ имела собственный выводной проток, объединяющийся с протоком поднижнечелюстной СЖ в области подъязычного сосочка. Наряду с этим на всем протяжении подъязычной СЖ выявлено множество мелких протоков (92% случаев), соединяющихся с поднижнечелюстным протоком (рис. 7

При удалении конкрементов из протока поднижнечелюстной СЖ следует учитывать их локализацию по отношению к зубам НЧ. При локализации камня на уровне третьего моляра и дистально от него язычный нерв расположен ниже и латерально от протока ближе к альвеолярной части НЧ. При локализации камня на уровне второго и первого моляра язычный нерв пересекается с протоком и расположен медиально и выше протока, ближе к мышцам языка. При локализации конкремента от премоляров до устья риск операционной травмы язычного нерва минимален.

На этапе выделения переднего отдела протока поднижнечелюстной СЖ мы не рекомендуем полностью отделять проток от подъязычной СЖ. Следует учитывать, что поднижнечелюстной проток соединяется с подъязычной СЖ множеством мелких коммуникаций, нарушение целостности которых может привести к образованию ранулы (рис. 8

Развитие кровотечения при хирургическом лечении ранулы или удалении конкрементов в дистальных отделах поднижнечелюстного протока возможно при травмировании подъязычной вены, истоки которой находятся в области дистального полюса подъязычной СЖ и которая идет под ней далее до уровня резцов.

Мы не рекомендуем выделять и излишне мобилизовывать язычный нерв в области дистальных отделов протока, так как при этом можно повредить соединительные ветви к подъязычному нерву и ветви барабанной струны.

Рассекать поднижнечелюстной проток следует только после индивидуального определения топографии язычного нерва при ретракции языка в противоположную от вмешательства сторону. Не следует чрезмерно "вытягивать" язык вперед, так как в данном положении язычный нерв натягивается и существует риск его ятрогенной травмы.

Таким образом, при оперативных вмешательствах в области челюстно-язычного желобка обязательно необходимо учитывать анатомические варианты и топографию располагающихся там сосудов, протоков желез и язычного нерва.