Слюнные железы (СЖ) являются важной частью поддержания гомеостаза организма и сферой интереса стоматологов, эндокринологов, ревматологов, урологов и других специалистов. Для диагностики их заболеваний используют общие, частные и специальные методы исследования [15]. Один из самых важных из них — сиалография (СГ). Ее продолжают применять в России в аналоговом режиме, который уже не соответствует современным критериям качества и информативности. В связи с переходом на цифровую аппаратуру появилась возможность придать СГ статус прецизионного источника информации. В связи с этим об истории и перспективах СГ — более подробно.
Впервые контрастирование СЖ выполнил Д. Шарпей в 1904 г. на трупе человека с помощью ртути, на живом человеке — Г. Арселин в 1913 г. с использованием висмута [28]. Клиническое значение СГ приобрела в связи с внедрением соединений йода, в частности макового масла с 40% содержанием йода под названием липойодол [40]. В СССР применялось оливковое масло с 30% содержанием йода — йодолипол [11, 13]. В зависимости от добавок, масел и концентрации йода были и другие аналоги. Поверхностное натяжение масла обеспечивало неплохое качество изображения, а наличие йода — определенный терапевтический эффект [14]. Однако масло медленно выводилось, создавало стойкие артефакты (Бабич Н.И., 1984), при попадании в паренхиму при повреждении протоков могло формировать липогранулемы и быть причиной воспаления [39].
В 60-х годах XX века для СГ начали применять водные растворы йода. Преимущества и недостатки масляных и водных препаратов долго дискутировались. Были аргументированные противники [7] и сторонники водорастворимых контрастов [1]. Однако стремление к более безопасному и функциональному исследованию постепенно вытеснило из практики масляные аналоги, а с развитием ангиографии это получило и экономическое обоснование. Для С.Г. продолжают использовать относительно недорогие водорастворимые вещества ионной природы (урографин, верографин). Опять же в связи с потребностями ангиографии в более безопасных препаратах стали применять водорастворимые контрасты с меньшей осмолярностью [17, 29]. Наиболее известный препарат неионной природы — омнипак и некоторые другие, действующим веществом в которых является йогексол (Iohexol) (табл. 1).
Для поиска устья протока, диаметр которого около 1 мм, требуются определенные навыки. Оно находится в спавшемся состоянии и обнаружить его можно по вытекающей слюне с помощью массирования. У пациентов с ксеростомией можно стимулировать слюноотделение, например, ломтиком лимона и окрасить зону интереса красителем [3]. Зондирование и катетеризация протока практически безболезненны. Однако были предложения при проведении СГ накладывать на устье протока зажим [32] или перед установкой канюли рассекать проток [31], что, естественно, требовало обезболивания. Данные методики не утвердились, следовательно и обезболивание при СГ перестало быть актуальным. Для бужирования протока разработаны специальные зонды, однако можно пользоваться офтальмологическими. Для контрастирования раньше в проток устанавливали металлические канюли или затупленные инъекционные иглы. Однако в связи с вероятностью перфорации протока от них постепенно отказались в пользу эластичных катетеров. Для этой цели пробовали урологические катетеры [37]. В настоящее время наиболее чаще используют стандартные анестезиологические катетеры [9]. Катетер стараются установить в проток поглубже. По нашим данным [23], погружение более чем на 1 см нежелательно, так как катетер создает артефакты или нарушает визуализацию протока. На фиксацию это не влияет, так как при правильном подборе диаметра она осуществляется на уровне устья.
Слюна может мешать контрастированию и уменьшать качество изображения. Были даже рекомендации о проведении СГ на «сухой железе» после инъекции 1 мл атропина [4]. Мы не видим в этом необходимости. Протоки можно освободить от секрета и с помощью массирования. Во время контрастирования в протоки не должен попадать воздух, который может быть причиной артефактов. Если методика дигитальной СГ позволяет установить их природу, то при аналоговой СГ они могут быть причиной ошибок. Катетер можно заполнить контрастом перед установкой, а канюлю закрыть резиновой пробкой из анестезиологического комплекта.
До настоящего времени так и не нашли ответ на вопрос о количестве контраста, который необходим для получения объективного изображения. В результате контрастирования «вслепую» можно получить сиалограмму с неизвестной информативностью. В околоушную железу рекомендовали вводить: по одним данным — от 2,0 до 4,5 мл контраста [4, 12], по другим — от 0,3 до 1 мл [3], в поднижнечелюстную железу: от 1,5 до 2,5 мл [12] или 1 мл контраста [38]. В результате визуального контроля при проведении дигитальной СГ мы можем представить более объективные количественные показатели, на которые можно ориентироваться при контрастировании [24] (табл. 2).
Необходимо, впрочем, отметить значительный индивидуальный разброс показателя не только при заболевании, но и при контрастировании неизмененных желез. Если качество изображения вызывало сомнения, предлагали даже ориентироваться на количественные показатели предыдущей СГ и выполнить новую СГ с бо́льшим количеством контраста [38]. Катетер в таких случаях оставляли в протоке до проявления пленки и оценки сиалограммы. При определенной логике данный вариант практически не используется в связи с дополнительной лучевой нагрузкой.
В свое время возникла идея, что контраст в железу следует вводить под определенным давлением [1, 36, 38], а именно: водорастворимые препараты под давлением 150 мм рт.ст., масляные — 300 мм рт.ст. Однако так называемая изобарическая СГ не нашла применения в практике, так как для этого требовалось дополнительное устройство, состоящее из катетера, емкости с препаратом и тонометра, причем так и не понятно, предпринимались ли попытки наладить серийное производство аппарата или речь шла об использовании опытных образцов.
На данный момент единственной работоспособной методикой является сенсорный мониторинг. Считается, что распирание в области железы может соответствовать заполнению протоков, а болевое ощущение — паренхимы. Некоторые специалисты советуют вводить контраст до появления распирания [38], другие — до болевого ощущения [18]. Для получения изображения паренхимы некоторые авторы рекомендовали после появления ощущений дополнительно вводить в железу еще 0,5—1 мл контрастного препарата [41]. С помощью дигитальной СГ нам удалось установить, что возможности данного мониторинга весьма ограниченны из-за значительной вариабельности сенсорных ощущений. Оказывается, что они встречаются не у всех пациентов даже при контрастировании неизмененных желез [24] (табл. 3).
Тем не менее при проведении аналоговой СГ сенсорному мониторингу нет альтернативы. При этом после появления жалобы на боль мы рекомендуем дополнительно ввести еще около 0,5 мл контрастного препарата. При наличии только чувства распирания, например при сиалодохите, дополнительная порция может составить порядка 1 мл препарата. Следует иметь в виду, что при слюннокаменной болезни в отличие от других заболеваний во время контрастирования сначала может возникать «ретенционная» боль при подвижке конкремента и только затем — распирание.
С помощью дигитальной СГ нами установлено, что падение контрастности происходит очень быстро и приводит к снижению информативности сиалограмм. Поэтому при использовании водорастворимых контрастов рентгеновскую экспозицию необходимо проводить сразу же после контрастирования непосредственно в кабинете лучевой диагностики.
Интерпретация сиалограммы зависит не только от квалификации врача. Известно, что для репрезентации структурно-пространственной организации слюнных желез СГ следует выполнять в боковой проекции. Однако при этом изображение железы проецируется на кости лицевого скелета. Решить данную проблему предлагали за счет рентгенографии в специальной косой проекции [4], ортопантомосиалографии [10] и введения в клетчатку вокруг желез кислорода или закиси азота [2, 6]. Первые варианты не получили распространения, а пневмосиалография оказалась опасной. Данная проблема была решена только с появлением дигитальной субтракционной СГ, которая позволяет с помощью специальной программной обработки убирать или вычитать костный фон из-под контрастного изображения железы.
Основной недостаток аналоговой СГ — статичный характер конечного изображения. Легко предположить, что на единственной сиалограмме может быть представлена далеко не вся информация. Ведь в железу могли ввести недостаточное или избыточное количество контраста. Некоторые специалисты считали, что диагностической значимостью обладают сиалограммы, выполненные на этапе заполнения протоков [38], другие — что на этапе контрастирования паренхимы [41]. В конкретном случае может оказаться правильным каждый из вариантов. Для этого предлагали выполнять несколько сиалограмм по мере введения дополнительных порций контраста [11, 30]. Правильную идею на практике реализовать оказалось сложно. Помимо энтузиазма отдельных специалистов, нужен был диагностический стандарт, принять который из-за многократно увеличивающейся лучевой нагрузки на пациента невозможно.
Стоит признать, что возможности совершенствования аналоговой СГ на данный момент исчерпаны. Однако с переходом на цифровую аппаратуру появилась технологическая возможность решить проблемы СГ и превратить ее в прецизионный метод диагностики. Еще с 70-х годов XX столетия СГ начали выполнять на цифровом ангиографе [33—35]. С появлением дигитальной СГ (от англ. digital — цифровой) был решен основной недостаток аналоговой СГ, связанный с количеством контраста, так как его введение стали осуществлять под флюороскопическим контролем. Затем информацию можно уточнять при анализе видеоизображения. Из возможных вариантов можно выбрать и отпечатать наиболее диагностически значимые сиалограммы (см. рисунок). Решена и проблема анализа контрастного изображения, так как программа позволяет «удалить» из-под изображения железы подлежащий фон в виде костей лица. В таком виде метод получил название дигитальной субтракционной сиалографии (от англ. subtraction — вычитание). Преодолен основной недостаток аналоговой СГ — статичность изображения. На экране монитора и в записи можно наблюдать не только процесс контрастирования, но и эвакуацию контраста после экстубации, что определяет данный метод исследования СЖ как функциональный.
Дигитальная СГ позволила вывести диагностику заболеваний СЖ на принципиально иной уровень информативности. При слюннокаменной болезни можно исследовать движение конкремента по протоку и, таким образом, проводить дифференциальную диагностику с дефектами наполнения иного происхождения. Например, участки слизи при прохождении через более узкие участки и стриктуры изменяют свою форму, а воздух распадается на мелкие пузырьки и постепенно исчезает. Установлено, что эктазии протоков на разных этапах контрастирования могут иметь разный диаметр и разную форму. Симптом размытости изображения протоков и округлых сиалоэктазов при синдроме Шегрена не столь очевиден, как было принято считать раннее. По всей видимости, возможна гипердиагностика из-за невысокого качества аналоговых сиалограмм. Появилась возможность исследовать мелкие детали контрастного изображения, которые раннее были недоступны для анализа. Оказалось, что дефекты контрастирования паренхимы, которые соответствуют объемным образованиям, по-разному интерпретируются в зависимости от этапа наполнения протоков и паренхимы. И зачастую совсем необязательно для этого контрастировать паренхиму. Большей информативностью могут обладать СГ на этапе заполнения протоков. Возможность изучить процесс эвакуации контрастного препарата после экстубации превращает СГ в функциональный метод исследования, дифференциальные возможности которого еще предстоит изучить [22, 25, 26].
Наш опыт использования дигитальной субтракционной СГ берет начало в 90-х годах прошлого века [16, 27]. Результаты научных исследований представлены в кандидатских и докторских диссертационных работах, в научных публикациях, доложены на отечественных и международных конференциях [5, 19]. Дальнейшие совместные проекты МГМСУ им. А.И. Евдокимова и ПММУ им. И.М. Сеченова продолжаются и в настоящее время. С внедрением специальной аппаратуры дигитальная СГ начала выполняться непосредственно в МГМСУ им. А.И. Евдокимова [8]. Создана научно-методическая база для ее внедрения в широкую клиническую практику и смены ею технологически изжившей себя аналоговой С.Г. Кроме того, нами разработаны и могут быть предложены практическому здравоохранению математический алгоритм и автоматизированный вариант интеллектуальной системы поддержки принятия врачебных решений. Они могут помочь свести возможность диагностической ошибки до минимального уровня, интенсифицировать работу диагностических центров и повысить эффективность работы врачей на местах [20—22].
Аналоговая СГ более уже не может восприниматься в качестве объективного источника информации о состоянии С.Ж. Выполнение С.Г. на цифровой аппаратуре значительно повышает качество контрастного изображения. Однако только дигитальная субтракционная СГ, выполненная на ангиографе, может считаться прецизионным источником информации о состоянии С.Ж. Данная методика должна быть внедрена в работу лечебно-диагностических центров и преподаваться в системе додипломного и постдипломного образования как врачам-стоматологам, так и врачам-рентгенологам.