Реплантация головки нижней челюсти (НЧ) показана лицам с травматическими повреждениями мыщелкового отростка при невозможности его эффективной репозиции с последующей фиксацией отломков при эндопротезировании нижнечелюстных дефектов, ее сохранение в условиях высокой остеотомии ветви челюсти и восстановление анатомии челюсти после обеспечения доступа и удаления опухолевых образований в подвисочной и крылонебной областях. Частыми осложнениями данного метода являются посттравматические деформации лица, височно-нижнечелюстные дисфункции, обусловленные частичной резорбцией реплантата, рубцовыми изменениями окружающих его тканей, функциональными нарушениями латеральной крыловидной мышцы, вторичным смещением реплантированного фрагмента, замедленной консолидацией фрагментов, из-за их неудовлетворительной фиксации [1—9], что ведет к неблагоприятным результатам лечения.

Цель работы — повышение эффективности реплантации головки НЧ у больных с травматическими повреждениями мыщелкового отростка, опухолевыми и опухолеподобными состояниями НЧ путем разработки и применения новых медицинских технологий с использованием материалов с памятью формы.

Реплантацию головки НЧ осуществляли следующим образом. Зачелюстным доступом скелетировали ветвь и угол Н.Ч. Выполняли остеотомию от вырезки к углу или заднему краю ветви, из раны извлекали остеотомированный фрагмент, головку НЧ и при необходимости — жизнеспособные отломки ветви (если таковые имелись). На образовавшуюся культю латеральной крыловидной мышцы фиксировали сверхэластичный полый тонкопрофильный сетчатый плетеный цилиндрический никелид-титановый имплантат диаметром 10—20 мм, длиной 10—25 мм с размером ячейки 1—3 мм, изготовленный из нити толщиной 50—60 мкм (рис. 1). Извлеченные фрагменты фиксировали друг с другом в нормальном положении скобами из никелида титана с эффектом памяти формы (рис. 2). Нижнечелюстную головку со всех сторон покрывали сетчатым тонкопрофильным имплантатом с указанными характеристиками, фиксированным сверхэластичной никелид-титановой нитью толщиной 50—60 мкм вокруг основания мыщелкового отростка Н.Ч. Созданный нижнечелюстной фрагмент устанавливали в оптимальную подвисочную позицию и фиксировали к основному фрагменту НЧ аналогичными скобами из никелида титана, культю латеральной крыловидной мышцы фиксировали к шейке НЧ никелид-титановым швом. Рану послойно ушивали, дренировали.

При эндопротезировании нижнечелюстных дефектов и целесообразности сохранения головки НЧ в условиях высокой остеотомии ветви, что не давало ее эффективно фиксировать к эндопротезу, последнюю извлекали из раны, вне раны осуществляли ее фиксацию к верхнезадней части эндопротеза, головку вышеописанным способом покрывали сверхэластичным тонкопрофильным сетчатым никелид-титановым имплантатом с последующей его фиксацией никелид-титановой нитью к эндопротезу.

С применением данной технологии проведено лечение 26 больных в возрасте 15—57 лет с высокими переломами мыщелкового отростка НЧ и 23 больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями НЧ; которым после резекции челюсти дефект замещали индивидуально изготовленными эндопротезами из пористого никелида титана (рис. 3) при наличии показаний к сохранению головки НЧ в условиях высокой остеотомии ветви (см. таблицу). У лиц со злокачественными поражениями НЧ после радикального хирургического лечения лучевая терапия и химиотерапия не проводилась. Послеоперационное ведение больных осуществлялось по общепринятой методике, предусматривающей раннюю функциональную нагрузку.

У всех больных послеоперационный период протекал благоприятно, значимых осложнений не наблюдали. Ближайший послеоперационный период сопровождался незначительной воспалительной реакцией в зоне вмешательства, которая ликвидировалась к 7—8-м суткам. При анализе отдаленных результатов лечения (в течение 3—7 лет) установлены отсутствие рецидивов заболеваний, удовлетворительный объем открывания рта, нормализация функциональных особенностей височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) и зубочелюстного аппарата в целом. Таких явлений, как прорезывание эндопротеза сквозь мягкие ткани в ротовую полость или наружу, перелом и миграция установленной конструкции, изменение положения головки НЧ и ее резорбция не наблюдалось.

Приводим клинические примеры.

Больной М., 27 лет, обратился по поводу оскольчатого перелома левого мыщелкового отростка с вывихом головки НЧ (рис. 4). Выполнена реплантация фрагментов ветви НЧ, включая головку, согласно разработанной методике (рис. 5). При осмотре через 24 мес больной жалоб не предъявлял, открывание рта — в полном объеме, функция ВНЧС не нарушена, состояние зубочелюстного аппарата удовлетворительное (рис. 6).

Больная Г., 56 лет, поступила в клинику по поводу остеогенной саркомы тела НЧ слева III стадии с распространением на окружающие челюсть ткани (рис. 7). Выполнена резекция тела и ветви НЧ, тканей дна полости рта слева, левых околоушно-жевательной и щечной областей, левосторонняя верхнешейная лимфаденэктомия с замещением нижнечелюстного изъяна эндопротезом из пористого никелида титана и реплантацией головки НЧ согласно разработанной технологии (рис. 8—10). Послеоперационный период — без особенностей, заживление раны — первичное. При осмотре через 12 мес стояние эндопротеза, функциональное состояние ВНЧС, зубочелюстного аппарата удовлетворительное (рис. 11).

Таким образом, применение сетчатого тонкопрофильного никелид-титанового имплантата при реплантации головки НЧ, фиксированного вокруг основания мыщелкового отростка, у больных с высокими, в том числе — оскольчатыми переломами ветви НЧ, а также с опухолевыми и опухолеподобными состояниями НЧ, когда показаны резекция челюсти и эндопротезирование дефекта с сохранением головки НЧ путем реплантации, позволяет полноценно восстанавливать утраченные функциональные особенности зубочелюстного аппарата. Данный имплантат дает возможность избежать функциональных нарушений со стороны ВНЧС в послеоперационном периоде, даже после частичной резорбции реплантированной головки. Остеосинтез устройствами из никелида титана обеспечивает стабильную фиксацию реплантата к основному нижнечелюстному фрагменту или эндопротезу с осуществлением ранней жевательной нагрузки. Благодаря соответствию гистерезисного поведения имплантационного материала и тканей организма соединительные ткани со стороны окружающих имплантат областей прорастают сквозь ячеистую структуру имплантата, не вызывая агрессивных реакций, а сформированный единый регенерат вследствие ранней функциональной нагрузки не препятствует движениям Н.Ч. Сверхэластичный тонкопрофильный сетчатый имплантат, фиксированный на культю латеральной крыловидной мышцы, способствует прочности фиксации последней к аналогичному имплантату, фиксированному к реплантированной головке, не препятствует сократительной способности мышцы и возвращению ее в исходное положение в процессе функционирования жевательного аппарата.

Статья написана в рамках программы повышения конкурентоспособности ТГУ.