Реабилитация пациентов с обширными дефектами лица на протяжении столетий остается актуальной и одной из наиболее сложных проблем. Исторический опыт медицины имеет в своем арсенале разнообразные методы хирургического устранения дефектов, но ни один из них не обладает преимуществами метода свободной микрохирургической аутотрансплантации. Метод свободной пересадки реваскуляризируемых комплексов аутотканей значительно расширяет возможности пластической и реконструктивной хирургии, позволяет на высоком техническом уровне полноценно устранить обширные дефекты тканей различного генеза и локализации, вне зависимости от состояния реципиентной зоны. (Б. О’Брайен, 1981; Б.В. Петровский и соавт., 1981, 1985; А.И. Неробеев, 1982, 1985; И.О. Миланов и соавт., 1983, 1989; Г.А. Степанов и соавт., 1985; В.И. Комарова, 1999; Е.И. Трофимов, 2001; Е.В. Вербо, 2005; Е.В. Вербо, А.И. Неробеев, 2008; R. Daniel и G. Taylor, 1973; H. Buncke, 1973; К. Harii и соавт., 1974).

Успешное применение этого метода стало возможным по мере совершенствования хирургических методик, основанных на изучении современной детализированной сосудистой анатомии, появления современной прецизионной аппаратуры, проведения анестезиологического пособия с учетом особенностей микрохирургических операций и соматического состояния пациента. Современные методы оценки функционирования адекватного кровоснабжения пересаженных тканей в послеоперационном периоде позволяют своевременно выявить осложнения и принять меры для их устранения. Практически единственным фактором, не позволяющим внедрять эти операции в регионах, является отсутствие высококвалифицированных хирургов, владеющих микрохирургической техникой, необходимой аппаратуры, опыта оптимального интра- и послеоперационного ведения пациентов (Б.М. О’Брайен, 1981; А.И. Неробеев, 1988; Е.В. Вербо, 2005; Р.Т. Адамян, 2008; М.А. Матеев, 2011).

Высокая эффективность методов замещения комбинированных дефектов челюстно-лицевой области с перенесением значительного объема тканей восстанавливает анатомическую целостность мягких тканей и устраняет костные дефекты. Вместе с тем лицо является зоной, к которой предъявляются высокие эстетические требования. Максимальное восстановление правильных пропорций лица, не всегда возможно при первичной операции аутотрансплантации.

Оценка результата микрохирургической операции с эстетических позиций требует дальнейшего изучения.

Цель клинического исследования — улучшение эстетического результата реабилитации пациентов после устранения комбинированных дефектов лица с помощью различных методов пластики с использованием местных тканей.

Для проведения клинического исследования была взята группа пациентов, перенесших операцию свободной аутотрансплантации реваскуляризируемых лоскутов для устранения комбинированных дефектов лица. В клиническую группу включен 161 пациент. Обязательным условием включения в клиническую группу пациентов являлась ремиссия сопутствующих и основного заболеваний, вызвавших обширный дефект тканей и отсутствие признаков келоидного рубцевания.

В результате в клиническую группу включен 161 пациент. Под наблюдением находились лица в возрасте от 18 до 76 лет. Средний возраст пациентов составил 39,2±4,6 года. Из них 156 (97,0%) пациентов представляли собой трудоспособный возраст, и только четверо (3,0%) относились к нетрудоспособной категории.

По этиологии патологических процессов пациенты распределялись следующим образом: у 86 (54%) пациентов аутотрансплантация проведена в связи термическими и травматическими повреждениями, 52 (32%) пациентам дефекты устранены после оперативного или лучевого лечения злокачественных новообразований, 23 (14%) пациентам ранее восстановительная операция выполнена в связи с врожденными дефектами развития и последствиями системных заболеваний (рис. 1).

Согласно классификации клиники, пациенты, в зависимости от зоны поражения, распределены на три группы.

На лице перемещенные лоскуты локализовались следующим образом: верхняя зона лица — 3 (2%) наблюдения, средняя зона лица — 32 (20%), комбинированные поражения средней и нижней зоны — 56 (35%), нижняя зона с различной комбинацией поражений — 70 (43%).

Для устранения дефектов были использованы следующие виды и типы реваскуляризируемых аутотрансплантатов: малоберцовый — 72 (45%), лучевой — 32 (19%), подвздошный — 22 (14%), бедренный — 5 (3%), торакодорсальный — 25 (16%), лопаточный — 5 (3%) (рис. 2, 3).

Пациентов с поражением верхней зоны лица было относительно немного (2%), поэтому, разделение их на группы было затруднительным, и, с нашей точки зрения, не имело клинического значения.

В свою очередь, пациентов с устраненными дефектами анатомических зон средней части лица, было значительно больше. К средней части лица было отнесено вмешательство на следующих анатомических зонах:

— нос;

— щечная область;

— подглазничная область;

— скуловая область;

— преддверие полости рта, верхняя губа;

— твердое небо;

— верхняя челюсть.

Вследствие того что оперативное вмешательство было проведено на нескольких близких анатомических областях средней зоны лица, мы условно выделили следующие их разновидности областей, устраненных комбинированных дефектов:

— верхняя губа и преддверие полости рта + верхняя челюсть и твердое небо + дефекты твердого неба;

— верхняя челюсть, скуловая и подглазничная область;

— дефекты щеки и носа.

Аутотрансплантация лоскутов по поводу дефектов верхней губы, преддверия полости произведена 27 (30%) пациентам. Устранение дефектов верхней челюсти и твердого неба и восстановление верхней челюсти, скуловой и подглазничной областей выполнено 46 (50%) пациентам. У 18 (20%) пациентов устранены закрытые дефекты в щечной области и носа.

В области нижней зоны мы выделили 4 варианта комбинаций поражения анатомических структур.

Обследование пациентов проводилось по общему плану.

Для оценки соматического статуса всем пациентам выполнены стандартные лабораторные методы исследования: развернутый клинический и биохимический анализ крови, исследование коагулограммы, анализ мочи. Определяли группу крови и резус-фактор. Методом серологического или ПЦР исследования крови исключали гепатиты В, С; ВИЧ. Исходя из результатов анализов, при выявленных нарушениях проводили коррекцию показателей гомеостаза и реологических свойств крови.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы проводили ЭКГ. При отклонении от нормы — эхокардиографию и холтеровское мониторирование. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяло исключить их патологию.

Наличие легочной патологии служило показанием для оценки функции внешнего дыхания. Выявленные отклонения потребовали консультации смежных специалистов (терапевта, кардиолога, эндокринолога, невропатолога). Решение о целесообразности проведения оперативного вмешательства в настоящий момент принималось консилиумом специалистов, и разрабатывался план необходимой предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов.

Пациентам с осложненным течением раннего послеоперационного периода первого этапа реабилитации устранения дефекта реваскуляризируемыми трансплантатами, наличием воспалительных явлений в области послеоперационной раны и частичным некрозом лоскута с заживлением послеоперационной раны вторичным натяжением проводили индивидуальный подбор антибиотиков и терапию в предоперационном периоде препаратами, направленными на нормализацию микрофлоры.

Рецидивирующая в анамнезе герпетическая и грибковая инфекция служила показанием для проведения предоперационной этиотропной терапии.

В случае наличия признаков нарушения иммунного статуса, проводилась соответствующая иммуностимулирующая терапия.

Для оценки эффективности оперативного вмешательства у пациентов после свободной трансплантации реваскуляризируемых лоскутов проводилась детальная оценка местного статуса.

Основными задачами обследования для планирования дальнейшей тактики лечения являлись:

— определение асимметрии лица при поражении боковых отделов лица;

— асимметрия лица оценивалась при сравнении половин относительно срединно-сагиттальной линии;

— нарушение архитектоники структур средней и нижней зоны лица;

— оценка функциональных нарушений;

— анализ структуры рубцовых изменений.

Наиболее важно для составления индивидуальной программы реабилитации пациента точно определить размер остаточного дефекта и деформации по площади, глубине и выявить индивидуальные особенности рубцевания.

Определение площади замещенного дефекта проводилось с использованием палеток с размером клетки 1 см. Измерения проводились через 2 нед после аутотрансплантации и через 6—8 мес после операции.

Неинвазивный метод ультразвуковой диагностики является очень ценным для определения срока корригирующей операции. УЗИ на основании изменения толщины мягких тканей лоскута позволило определить, что окончательная стабилизация объема пересаженного лоскута происходит к 7—8 мес. Поэтому это были оптимальные сроки начала корригирующих операций.

Эстетические результаты оценивались по данным клинического осмотра (визуально и пальпаторно) и по фото-анализу.

Учитывалась эстетика лица по основным 6 единицам: лоб, глаза, брови, нос, губы, подбородок, щеки.

Линии расположения рубцов относительно линий релаксации кожи.

Методом пальпации оценивали эластичность, упругость, подвижность пересаженных тканей и структуру мягких тканей, окружающих пересаженный лоскут.

Оценка размера и структуры перенесенного костного компонента трансплантата проводилась по данным конусно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии челюстно-лицевой области.

Определялись особенности рубцевания, фаза формирования и вид рубцов.

По результатам методов обследования выставлялся точный клинический диагноз и определялись показания к выбору того или иного метода пластики для восстановления эстетических пропорций.

Данные проведенного клинико-инструментального обследования позволили определить характер факторов, снижающих уровень эстетики лица после замещения комбинированных дефектов. Результаты клинико-фото-инструментального обследования пациентов после пластического устранения дефектов позволяли определить зону коррекции для проведения реконструктивных операций.

Проведение реконструктивного вмешательства определялось:

— наличием асимметрии лица при одностороннем поражении;

— неадекватным объемом тканей в области средней зоны лица;

— нарушением функций анатомически значимых зон: область носа, периоральная область, глаза;

— дефектом и деформацией окружающих тканей;

— цветом лоскута несоответствующим окружающим тканям.

При этапном УЗИ-исследовании и линейных измерениях пересаженного лоскута была выявлена динамическая степень сократимости лоскута.

Представленные фотографии позволяют оценить изменение объема пересаженных аутотканей и.

Стабилизация объема пересаженного лоскута происходит к 7—8 мес. Сократимость мышечного компонента составляет менее 20%, кожи и подкожно-жировой клетчатки — 28%.

В этот период проводилась окончательная оценка объема пересаженных аутотканей, и мы считаем оптимальным сроком проведение корригирующей операции по истечению 7—8 мес.

Требующие коррекции области распределялись и по эстетическим единицам: лоб, глаза и брови, нос, губы, подбородок и щеки.

В области верхней зоны лица у 3 пациентов требовалось устранение деформации в области бровей. У 10 пациентов отмечалась деформация век и скулоорбитального комплекса, у 6 — деформация носа и у 10 — в области щек.

У наибольшего количества пациентов требовалась коррекция с комбинированными поражениями: периоральная область и подбородок — 20 пациентов, щеки и веки — 20 пациентов, периоральная область щеки — 38 пациентов, нос—периоральная область — 10 пациентов, нос—щеки — 16 пациентов. У 28 пациентов деформация отмечена в периоральной области щек и подбородка.

Планирование оперативного вмешательства проводилось различными методами по законам пластической хирургии, с учетом возрастных особенностей эластичности кожи, этиологического фактора дефекта, предшествующей лучевой и химиотерапии.

При анализе данных пациентов для проведения необходимого вмешательства особенности пораженной области разделены нами на следующие группы:

— чрезмерный объем пересаженного лоскута, деформирующий контуры лица недостаточный объем пересаженного лоскута, деформирующий контуры лица;

— деформация тканей, окружающих лоскут, и нарушение приема пищи, зрения, носового дыхания при неполноценном восстановлении функционально значимых зон;

— несоответствие цвета лоскута окружающим тканям (рис. 4).

У 39 пациентов, что составило 24%, по прошествии 6 мес после первой операции нарушение эстетики лица определялось недостаточным объемом тканей. В основном аутотрансплантация проводилась в других учреждениях, отмечались осложнения в раннем послеоперационном периоде. Для устранения подобных деформаций мы применяли методики местной пластики, используя ткани ранее пересаженного лоскута, перераспределяя их в близлежащие зоны, а так же осевые лоскуты из соседних областей, контурную пластику индивидуальными силиконовыми имплантами, метод липофилинга. Повторная микрохирургическая трансплантация потребовалась только 2 пациентам.

В этой группе были выполнены следующие оперативные вмешательства: у 17 пациентов выполнен липофилинг и установлен силиконовый имплантат, у 4 применен липофилинг, у 6 — силиконовый имплантат, лоскут на ножке использован у 9 пациентов, у 3 применен аутотрансплантат (рис. 5).

47 (29%) пациентов имели избыточный объем тканей. В этой группе пациентов выполнялось перераспределение тканей лоскута и (или) частичное их иссечение.

Учитывалось несоответствие объема пересаженного лоскута и количество тканей, необходимых для устранения функциональных нарушений (приема пищи, носового дыхания). В этом случае первоначально ткани использовались для формирования необходимого объема внутренних структур с последующей коррекцией внешнего контура.

У 36 (23%) человек отмечалось цветовое несоответствие лоскута окружающим тканям. У 30 пациентов произведено перемещение ротационных лоскутов или коррекция с помощью треугольных лоскутов, пересадка свободного слизистого лоскута для восстановления красной каймы выполнена у 6 (17%) пациентов (рис. 6).

У 39 (24%) пациентов с дефектами и деформацией окружающих тканей было выполнено 4 вида оперативных вмешательств.

Наименьшее количество пациентов — 5 (13%) человек потребовало коррекции красной каймы губ лоскутами преддверия полости рта.

Чуть большее количество пациентов — 6 (15%) человек нуждались в использовании свободной кожи и осевого лоскута для реконструкции век. Устранение микростомы произведено у 12 (30%) пациентов.

Наибольшему количеству пациентов в данной группе была выполнена коррекция носа c перемещением осевых лоскутов — 16 (10%) (рис. 7).

Улучшение эстетического результата реабилитации у 115 (72%) пациентов потребовало проведения этапных операций.

В этой группе пациентов 67 (58%) пациентов были прооперированы дважды, у 41 (36%) больного выполнено 3 операции, и 7 (6%) госпитализированных перенесли 4 операции.

Таким образом, количество оперативных вмешательств, проведенных большинству пациентов, составило 2 (рис. 8).

Анализ результатов достаточно большого клинического материала (161 пациент) позволил сделать вывод, что метод замещения комбинированных дефектов лица реваскуляризируемыми лоскутами полноценно ликвидирует дефекты значительных размеров. Вместе с тем челюстно-лицевая область является зоной, к которой предъявляются самые высокие требования к восстановлению эстетических пропорций, отличается сложной архитектоникой, наличием функционально важных зон ротовой полости, носа, скулоглазничного комплекса.

Эти проблемы в большинстве случаев не удается решить только устранением дефекта. Для полноценной реабилитации пациентов необходима оценка эстетических параметров и степени устранения функциональных нарушений.

План этапного хирургического лечения, в зависимости от вида дефекта, составлялся по индивидуальной программе с учетом индивидуальных особенностей пациента.

В результате проведенного комплексного клинико-инструментального исследования выявлены основные проблемы, возникающие после устранения дефектов реваскуляризируемыми лоскутами:

— у 29% пациентов отмечался избыточный объем тканей;

— у 24% деформации обусловлены недостаточным объемом;

— у 29% выявлена деформация лоскута и тканей окружающих лоскут;

— у 23% отмечено цветовое несоответствие окружающим тканям.

В зависимости от возникшей проблемы определялись тактические задачи и соответствующие хирургические методы их решения: использование ротационных, треугольных и осевых лоскутов, использование свободной слизистой оболочки или языкообразных лоскутов для воссоздания красной каймы губ, формирование углов рта и устранение микростомы, устранение деформации носа с перемещением осевых лоскутов, устранение дефекта век путем пересадки свободной кожи и перемещения лоскута с верхнего или нижнего века, а так же контурная пластика индивидуально изготовленным силиконовым имплантатом и липофилинг (рис. 9).

Оптимальный срок коррегирующих операций — 7—8 мес после микрохирургической трансплантации. Этапное лечение, сочетающее микрохирургическую трансплантацию и разнообразные методики местной пластики, обеспечивает полноценную функциональную и эстетическую реабилитацию пациентов с комбинированными дефектами лица.