Планирование амбулаторного стоматологического вмешательства включает в себя следующие основные этапы [5]:

— оценка функционального состояния пациента;

— выбор адекватного обезболивания (премедикации или медикаментозной подготовки);

— выбор типа анестетика и концентрации в его растворе вазоконстриктора в зависимости от сопутствующей патологии;

— тщательное планирование предстоящего стоматологического вмешательства;

— наблюдение и рекомендации пациенту после проведенного вмешательства.

При выборе местного обезболивания необходимо определить не только способ местной анестезии, препарат, но и количество вводимого раствора. По мнению C. Bennett [7], введение большого количества анестетика и под большим давлением приводит к его распространению в тканях на значительном удалении от места инъекции, что может снижать эффективность обезболивания. Нами впервые показано, что изменение параметров инъекции позволяет увеличить эффект местного обезболивания в 1,5—2 раза [6]. В указанной работе было систематически исследовано влияние объема местно-анестезирующего раствора и давления, при котором он вводится в ткани, на эффективность инфильтрационной анестезии над надкостницей зубов на верхней челюсти (ВЧ).

В исследовании приняли участие 70 пациентов в возрасте от 18 до 31 года, в том числе 31 (44,3%) женщина и 39 (55,7%) мужчин. Пациенты получали следующие виды лечения на ВЧ:

— терапевтическое лечение в связи с кариесом эмали (К02.0), кариесом дентина (К02.1), пульпитом (К04.0);

— ортопедическое лечение в связи с аномалиями размеров и формы зубов (К00.2), адентией (К00.00), крапчатыми зубами (К00.3).

У каждого пациента осуществляли, как правило, по 2—3 вмешательства, при которых оценивали эффективность местной анестезии (всего 176 обследований).

В исследование включили пациентов (ASA I—II), не имеющих сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации и не входящих в группу анестезиологического риска, когда требуется комбинированное анестезиологическое пособие. Все пациенты дали добровольное письменное согласие на участие в исследовании.

Для проведения местной анестезии использовали наиболее эффективный в настоящее время анестетик на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100 000. Раствор в объеме 0,4—1,5 мл вводили металлическим аспирационным карпульным инъектором. Аспирационная проба была обязательна во всех случаях. Среднюю скорость введения раствора в ткани определяли по соотношению объема введенного раствора и времени его введения и измеряли в миллилитрах за 1 с (мл/с). Раствор вводили с постоянным давлением, измеряя его манометром МО 250 (1227), соответствующим ТУ 25.05.1664−74, с высоким классом точности 0,15 [1] (табл. 1).

В каждом случае оценивали плотность тканей в области инъекции по методике, описанной ранее [2], устанавливая объем внеклеточной жидкости относительно общей жидкости в тканях. Эффективность местного обезболивания определяли, исходя из порогов болевой чувствительности [3]: оценивали время нарастания порога боли (ПБ), уровня выносливости боли (УВБ) до максимальных значений (ПБрост, УВБрост) и продолжительность сохранения максимального эффекта (ПБ-Т, УВБ-Т).

Для анализа полученных данных их группировали. В отдельные группы были собраны данные, полученные при одинаковых величинах постоянного давления, при котором вводили местно-анестезирующий раствор (табл. 2), и для каждой величины определяли показатели эффективности обезболивания при введении следующих объемов местно-анестезирующего раствора: 0,4; 0,6; 0,9; 1,2 и 1,5 мл. Таким образом было получено 30 групп данных. В каждой из этих групп вычисляли средние значения и стандартные отклонения показателей, характеризующих обезболивающий эффект местной анестезии: ПБрост, УВБрост, ПБ-Т и УВБ-Т.

Для статистической оценки результатов и определения достоверности различий между группами рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение показателя по группе. Уровень значимости различий между 2 группами устанавливали по критерию Стьюдента [8].

Результаты исследования представлены на рис. 1—4. На рис. 1 показана зависимость времени нарастания ПБ (ПБрост) от объема введенного местно-анестезирующего раствора. Как правило, независимо от величины давления увеличение объема раствора сопровождается снижением времени нарастания П.Б. Наиболее выраженное снижение отмечено при увеличении объема раствора от 0,4 до 0,6 мл, причем между значениями, полученными при разном давлении, не выявлено статистически достоверных различий. Однако динамика времени нарастания ПБ до максимума (ПБрост) при давлении 228 мм рт. ст отличалась как по характеру, так и количественно от других зависимостей.

Аналогичное соотношение было получено и при изучении другого показателя эффективности обезболивания — времени нарастания до максимума уровня выносливости боли (УВБрост), динамика которого представлена на рис. 2. Для этого показателя также характер и количественные значения при давлении 228 мм рт.ст. отличались от других зависимостей. Необходимо особо отметить, что наиболее быстро обезболивающий эффект развивался при давлении 228 мм рт.ст., когда объем вводимого раствора составлял 0,6 мл.

Резкое снижение времени нарастания ПБ и УВБ (ПБрост и УВБрост) при увеличении объема от 0,4 до 0,6 мл при любом давлении, а также наиболее быстрое развитие обезболивающего эффекта при объеме 0,6 мл и давлении 228 мм рт.ст. могут быть обусловлены следующими особенностями диффузии раствора в тканях. Как показали результаты исследований, проведенных ранее [2], введение раствора в объеме до 0,3 мл не сопровождается значительным увеличением внутритканевого давления вследствие эластического растяжения тканей. Поэтому диффузия раствора через плотную ткань надкостницы в кость, где располагаются верхние зубные нервы, происходит недостаточно интенсивно, и обезболивающий эффект развивается медленно. При увеличении объема раствора до 0,6 мл внутритканевое давление повышается, что увеличивает диффузию раствора через надкостницу. Однако дальнейшее увеличение объема раствора (более 0,6 мл), сопровождающееся прогрессирующим повышением внутритканевого давления, приводит, видимо, к дополнительному увеличению внеклеточного пространства, в котором растекается введенный местно-анестезирующий раствор. В результате местный анестетик растворяется дополнительным количеством внеклеточной жидкости, которая составляет около 30% объема всей ткани [4]. Кроме того, увеличивается площадь, через которую раствор диффундирует из места инъекции в окружающие ткани, что приводит к сокращению той части введенного анестетика, которая через надкостницу попадает в кость. Особенно выражен этот процесс при низком давлении (228 и 456 мм рт.ст.). При давлении 608 мм рт.ст. и более обеспечивается достаточный уровень диффузии при объемах введенного раствора более 0,6 мл. Описанные зависимости подтверждают данные о динамике продолжительности максимального эффекта (ПБ-Т, УВБ-Т) в зависимости от объема введенного раствора и давления (см. рис. 3, 4).

При низком давлении — 228 и 456 мм рт.ст. — продолжительность сохранения максимального ПБ и УВБ (ПБ-Т и УВБ-Т) статистически достоверно меньше, чем при давлении 608 мм рт.ст. и более, что может быть обусловлено недостаточной концентрацией местного анестетика вокруг нервных волокон, иннервирующих твердые ткани зубов. Вместе с тем необходимо отметить, что нами не найдено статистически достоверных отличий продолжительности максимальных ПБ и УВБ (ПБ-Т и УВБ-Т) при объеме 0,6 мл от аналогичных величин при больших объемах анестетика. Это означает, что при большинстве амбулаторных стоматологических вмешательств достаточно вводить 0,6 мл раствора, т. е. в 1,5—2,5 раза меньше, чтобы получить практически такой же обезболивающий эффект, как и при введении большего объема местно-анестезирующего раствора. Этот вывод в основном соответствует рекомендации С.А. Рабиновича [5] о проведении местной анестезии: предлагается вводить 0,5 мл раствора. Сокращение объема вводимого анестетика существенно повышает безопасность местной анестезии.

Анализ факторов, влияющих на эффективность местной анестезии, показал, что к ним относится и плотность тканей, которую оценивали по количеству жидкости во внеклеточной среде относительно общей жидкости в тканях (Z500/Z5-Н). Динамика показателей эффективности местного обезболивания при изменении плотности тканей не зависела от давления. Наибольшая эффективность отмечалась при значениях Z500/Z5-Н, равных 1, т. е. при таком количестве жидкости, как у добровольцев без стоматологических заболеваний. При увеличенном (отек) и сниженном количестве жидкости во внеклеточной среде показатели эффективности местного обезболивания ухудшались в 1,5—2 раза, причем при сниженном количестве жидкости, которое сопровождает атрофические процессы в тканях, ухудшение было выражено больше.

Наконец, был выявлен еще 1 существенный фактор влияния на эффективность обезболивания, не зависящий от давления и объема вводимого раствора: расположение среза иглы относительно поверхности надкостницы. Если в процессе вкола срез иглы удавалось расположить параллельно поверхности надкостницы и максимально к ней приблизить, скорость введения раствора снижалась в 3—4 раза. В результате при том же давлении и объеме введенного раствора отмечалось статистически достоверное улучшение показателей эффективности местного обезболивания. Такой результат может быть обусловлен тем, что расположение среза иглы в значительной степени определяет направление распространения раствора в тканях (рис. 5). Если срез иглы удален от поверхности надкостницы и имеет неоптимальную ориентацию, раствор будет диффундировать не в сторону надкостницы.

Результаты исследования позволяют сделать следующие выводы:

— при проведении анестезии над надкостницей зубов на ВЧ с использованием анестетика на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100 000 необходим комплексный выбор давления и объема вводимого раствора для получения необходимого по глубине и продолжительности обезболивания;

— при большинстве амбулаторных стоматологических вмешательств достаточно вводить не более 0,6 мл местно-анестезирующего раствора, что существенно повышает безопасность местной анестезии;

— скорость развития обезболивающего эффекта и его продолжительность зависят от плотности тканей, оцениваемой по количеству жидкости во внеклеточной среде относительно общей жидкости в тканях; при увеличенном (отеке) и сниженном количестве жидкости во внеклеточной среде показатели эффективности местного обезболивания ухудшаются в 1,5—2 раза;

— ориентация и расположение среза иглы относительно поверхности надкостницы влияют на скорость введения местно-анестезирующего раствора и эффективность местного обезболивания независимо от давления и объема вводимого раствора.