В последние десятилетия успехи в хирургии достигались, главным образом, благодаря более широкому освоению и интенсивному внедрению микрохирургической техники, которая стала фундаментом для нового уровня развития многих хирургических специальностей, включая пластическую и челюстно-лицевую хирургию.

Для замещения дефектов тканей в области головы, лица и шеи требуется изыскать пластический материал большой площади и толщины, включающий в себя кожу, клетчатку, фасции, мышцы и нередко кости [3].

Современная тенденция реконструктивной хирургии лица состоит в минимизации донорского ущерба и рационализации выбора метода пластического устранения дефектов лица [10].

Однако лишь в последнее десятилетие состояние донорской зоны стало объектом серьезных исследований, целью которых было изучить состояние донорской области в послеоперационном периоде и усовершенствовать методы устранения дефектов, возникающих после взятия лоскута. В настоящее время пациенты обращают все больше внимания и на эстетический аспект восстановления донорской зоны после взятия сложнотканевого лоскута. Многие специалисты склоняются к тому, что минимизация донорского ущерба должна быть одним из наиболее важных факторов, которые необходимо учитывать при решении вопроса о целесообразности применения того или иного лоскута [2, 5].

Нередко исследователи выделяют область предплечья в качестве одной из наиболее перспективных донорских зон для формирования сложных кожных лоскутов, которые могут быть использованы как для свободной пересадки тканей, так и в виде островковых [1].

Хорошо известный и изученный лучевой лоскут широко используется в хирургической практике при обширных дефектах кожи и мягких тканей [6]. Однако при использовании лучевого лоскута больные, как правило, отмечают значительный косметический дефект донорской зоны в области внутренней поверхности предплечья, в связи с чем порой требуется аутодермопластика из других участков тела. Отмечаются также нарушения чувствительных функций, проявляющиеся гипостезиями и парастезиями, снижением силы и диапазона подвижности кисти [4]. Ввиду вышеперечисленного областью нашего интереса стало изучение возможности применения локтевого аутотрансплантата как альтернативы лучевому аутотрансплантату при закрытии мягкотканных дефектов в челюстно-лицевой области.

Локтевой лоскут впервые упомянут в 1984 г. М. Zovie и соавт. В 1988—1989 гг. островковый локтевой лоскут на ретроградном кровотоке был предложен для закрытия дефектов кисти. С. Becker и A. Gilbert в 1988 г. предложили кожный или фасциальный лоскут, кровоснабжение которых осуществлялось из ветви локтевой артерии. Однако метод закрытия дефектов мягких тканей свободным сложнотканевым лоскутом на питающей сосудистой ножке из локтевой зоны предплечья до сих пор не нашел широкого применения.

Поиски новых донорских участков для свободной пересадки небольших реваскуляризированных кожно-фасциальных трансплантатов остаются актуальными независимо от области локализации дефектов мягких тканей. Безусловно, знание топографической анатомии сосудов донорской зоны и особенностей применения аутотрансплантата принципиально важно для его безопасного формирования и для дальнейшей адаптации после его перемещения в область дефекта. Между тем разноречивые и описательные сведения о топографической анатомии сосудов донорских зон не позволяют внедрить в клиническую практику применение реваскуляризированных аутотрансплантатов без предварительного изучения особенностей кровоснабжения.

Следует отметить, что ни в отечественных, ни в зарубежных справочниках по топографической анатомии нам не удалось обнаружить данных об объеме кровоснабжения предплечья из бассейнов локтевой и лучевой артерий. Есть лишь отдельные сведения, представленные в единичных работах. Например, применение реваскуляризированных лоскутов на основе локтевой и лучевой артерий приведены в paботах G. Jones, M. Zeen (2012), в которых указаны только источники кровоснабжения [9]. В 2013 г. D. Hekner и J. Abbink сообщили об успешном применении локтевого и лучевого лоскутов при закрытии дефектов после лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки [8]. Однако ими не проводился анализ донорского ущерба от формирования трансплантатов, не изложены детали топографоанатомических особенностей данной донорской зоны, а также отсутствуют сравнительные данные об объеме кровоснабжения из бассейнов локтевой и лучевой артерий.

Топографоанатомическое исследование выполнено на 22 нефиксированных трупах мужчин и женщин в возрасте от 25 до 78 лет. Послойное препарирование мягких тканей предплечья с параллельным контрастированием сосудов жидкими нерентгеноконтрастными красителями произведено на 18 верхних конечностях, что позволило детально изучить особенности кровоснабжения тканей и ангиоархитектонику русла донорской зоны предплечья, а также сравнить зоны кровоснабжения тканей в бассейнах локтевой и лучевой артерий.

В процессе топографоанатомического исследования после наливки обеих артерий выполнена сравнительная оценка площади кровоснабжения тканей предплечья с помощью линейных измерений.

Затем на 36 верхних конечностях сформирован локтевой аутотрансплантат с учетом топографии локтевого нерва, фасциальных пространств, формирующих ложе локтевого сосудисто-нервного пучка.

Для изучения сосудов предплечья произведено ультразвуковое дуплексное сканирование локтевой и лучевой артерий у 21 здоровых людей. В ходе работы измеряли диаметр просвета локтевой и лучевой артерий в проксимальных и дистальных точках проекции сосудов, скорость кровотока при систоле и диастоле, а также индекс резистентности сосудов.

Кровоснабжение предплечья осуществляется за счет бассейнов лучевой и локтевой артерий, которые отходят от плечевой артерии (рис. 1,). Лучевая артерия, образующая глубокую ладонную дугу на кисти, расположена в латеральной межмышечной перегородке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья, отдавая по ходу 9—17 ветвей, идущих к фасции предплечья. Большая часть ветвей отходит от лучевой артерии в дистальной трети предплечья через фасциальную пластинку к коже. Эти многочисленные ветви образуют густую сосудистую сеть, обеспечивающую перфузию кожи предплечья с латеральной поверхности [7].

Помимо лучевой артерии, являющейся главным источником кровоснабжения кожи предплечья, перфузию тканей обеспечивает локтевая артерия. Локтевая артерия отходит от плечевой после прохождения ее под апоневрозом двуглавой мышцы плеча на уровне венечного отростка локтевой кости на 1—1,5 см ниже локтевого сгиба и идет в верхней трети предплечья дистально и медиально под круглым пронатором предплечья, срединным нервом, лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Далее в средней трети она ложится в борозду между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев и следует по ней до дистального отдела предплечья. В нижней трети артерия сопровождается локтевым нервом, находящимся медиальнее нее, причем в том же фасциальном ложе. На запястье локтевая артерия проходит под удерживателем сгибателей латеральнее гороховидной кости и заканчивается делением на глубокую и поверхностную ладонные ветви. Практически сразу после начала локтевой артерии в верхней трети предплечья от нее отходят передняя и задняя возвратные локтевые артерии и общая межкостная артерия. Дистальнее общей межкостной артерии от локтевой артерии отходят от 3 до 6 кожно-фасциальных ветвей между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев (рис. 2,), которые объединяются с ветвями лучевой артерии в богатую подкожную сосудистую сеть. Ножка реверсивного локтевого перфорантного лоскута (дистальный перфорант локтевой артерии) располагается на 3—4 см проксимальнее запястья и отходит из-под сухожилия локтевого сгибателя запястья с латеральной стороны.

На всем своем протяжении локтевая артерия сопровождается 2 локтевыми венами. Венозный отток от мягких тканей ладонной поверхности предплечья осуществляется по венам, сопровождающим лучевую и локтевую артерии, и по системе подкожных вен предплечья. Поверхностные вены по своему ходу анастомозируют между собой, а также с глубокими венами верхней конечности.

В процессе исследования после наливки жидкими нерентгеноконтрастными красителями и линейных измерений произведена оценка территории кровоснабжения предплечья из бассейнов локтевой и лучевой артерий (рис. 3,). Выяснено, что объем кровоснабжения от лучевой артерии в среднем составляет 54%, а от локтевой артерии — 46% всего объема кровоснабжения предплечья (рис. 4,), т. е. площадь кровоснабжения от лучевой артерии больше, чем от локтевой (табл. 1). Это важно для выбора донорской зоны предплечья и закрытия донорского дефекта после формирования лоскута.

Локтевой аутотрансплантат сформирован на 36 верхних конечностях. Донорская зона при формировании локтевого лоскута располагается больше на боковой поверхности предплечья, что существенно помогает скрыть послеоперационный рубец и таким образом предпочтительно для пациента. Из представленных данных следует, что формирование локтевого лоскута сопровождается меньшим донорским ущербом, чем лучевого.

Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием сосудов предплечья выполнено у 21 здорового человека на обеих верхних конечностях (рис. 5,); табл. 2. В ходе исследования измеряли диаметр просвета локтевой и лучевой артерий в проксимальных и дистальных точках проекции сосудов, скорость кровотока при систолическом и диастолическом пике скорости, а также индекс резистентности сосудов.

Точки проекции: проксимальная — горизонтальная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба; дистальная точка проекции проходила по горизонтальной линии на 3 см выше дистальной кожной складки запястья.

Локтевой сосудисто-нервный пучок (рис. 6,).

Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети передней области предплечья и состоит из локтевой артерии с сопровождающими ее венами и локтевым нервом. Сосудистый пучок располагается в локтевой борозде, ограниченной латерально поверхностным сгибателем пальцев и медиально локтевым сгибателем запястья (рис. 7,). Из локтевой ямки артерия переходит в переднее ложе предплечья, располагаясь под круглым пронатором и поверхностым сгибателем пальцев. В верхней трети локтевой нерв и локтевая артерия идут по отдельности. Нерв в верхней трети располагается между головками локтевого сгибателя запястья и лишь на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится медиальнее от нее. На большем протяжении локтевой сосудисто-нервный пучок располагается на глубоком сгибателе пальцев под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на круглом пронаторе.

У верхней границы предплечья от локтевой артерии начинается общая межкостная артерия, которая вскоре делится на переднюю и заднюю межкостную артерии. Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе.

От локтевого нерва в верхней трети предплечья отходят ветви к локтевому сгибателю запястья, локтевой головке глубокого сгибателя пальцев и ветви к поверхностному сгибателю пальцев. На границе средней и нижней третей предплечья нерв отдает тыльную и ладонную ветви.

Локтевой нерв проецируется на кожу по линии, идущей от медиального надмыщелка плечевой кости к латеральному краю гороховидной кости. Проекция локтевой артерии в нижней половине предплечья такая же, как и у нерва. В верхней половине предплечья локтевая артерия проецируется по линии, идущей от точки, расположенной на 0,5 см кнаружи от середины поперечника локтевой области на уровне щели локтевого сустава, к середине медиального края предплечья.

Этапы формирования локтевого лоскута

1. На локтевой поверхности предплечья размечают проекцию сосудистой ножки лоскута, соединяя локтевую коллатеральную связку запястья и медиальный надмыщелок плеча.

2. Кожу и подкожную жировую клетчатку разрезают с лучевого края лоскута до достаточно плотной фасции предплечья, которую рассекают между сухожилием локтевого сгибателя запястья и поверхностным сгибателем пальцев.

3. Фасцию отсепаровывают и приподнимают, обнажая сухожилие глубокого сгибателя пальцев.

4. На уровне дистального отдела выделяют локтевую артерию с сопровождающими ее венами, находящимися медиальнее сухожилия локтевого сгибателя запястья и проходящими в межмышечной перегородке между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Чтобы перевязать артерию, необходимо идентифицировать локтевой нерв, который располагается несколько медиальнее локтевой артерии.

5. Аналогичным образом выполняется разрез по проксимальной границе лоскута на границе верхней и средней третей предплечья. Ориентиром для будущего разреза служит линия проекции локтевой борозды между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев.

После этого приступают к формированию лоскута, состоящего из кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции. Очерчивают границу необходимой кожной площадки. Рассекают острым путем кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию.

6. Локтевую артерию перевязывают и пересекают на дистальной границе лоскута. Сосудистую ножку выделяют в проксимальном направлении до необходимой длины, чтобы выполнить анастомозирование без натяжения; затем сосудистую ножку пересекают.

Контрастирование изучаемой области и оценка зоны окрашивания слоев показали, что можно сформировать лоскут размером от 3 до 12 см в длину и от 2 до 8 см в ширину. Длина сосудистой ножки данного трансплантата достигает 12 см (рис. 8,).

Таким образом, благодаря надежной системе кровоснабжения и легкоподвижной кожно-фасциальной площадке локтевой лоскут легко диэпидермизировать и перемещать в трехмерном пространстве. Использование локтевого лоскута в хирургической практике обосновано минимизацией донорского ущерба и косметическим преимуществом перед традиционно формируемым лучевым аутотрансплантатом, так как донорский дефект располагается на боковой поверхности предплечья с медиальной стороны.

Реваскуляризированный кожно-фасциальный локтевой аутотрансплантат может стать донорским материалом выбора при замещении небольших дефектов лица после хирургического лечения по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, врожденных дефектов без значительного урона для донорской зоны и снижения функции верхней конечности.