Существенным этиологическим фактором формирования деформаций зубных рядов, по мнению многих авторов, является раннее удаление временных и постоянных зубов, которое чаще всего производится в связи с осложненным кариесом [4]. Распространенность прежде­временного удаления зубов у детей зависит от многих факторов, в том числе имеют значение географическое расположение зоны исследования, уровень урбанизации региона, состояние стоматологической помощи и степень охвата плановой санацией полости рта (ПР) [2]. У детей младшего и среднего школьного возраста распространенность дефектов зубных рядов (ДЗР) варьирует от 20 до 54,6% [1, 5]. Исследователи установили обусловленность возникновения дефектов ранним удалением временных и 1-х постоянных моляров в результате кариеса и его осложнений, что составляет одну из основных причин формирования зубочелюстных аномалий и деформаций [3, 7].

По данным ряда авторов [6, 10], при преждевременной потере молочных зубов происходит замедление роста альвеолярных отростков из-за влияния этого фактора на зоны роста, которые локализуются вокруг зачатков постоянных зубов, а также из-за снижения жевательной функции. O. Tulunoglu и соавт. [9] указывали, что степень ДЗР индивидуальна; по мнению авторов, она больше на верхней челюсти после удаления 2-го молочного моляра, при удалении моляра до 7-8 лет, в случаях скученности зубов, при ретрогнатическом профиле.

Самый надежный способ предотвратить возникновение ДЗР после преждевременной потери молочных моляров - использование профилактических конструкций. Применение пространственных фиксаторов сразу после преждевременной потери молочного зуба может предотвратить деформацию зубочелюстной системы или уменьшить ее [8]. Известны исследования, посвященные разным дизайнам пространственных фиксаторов, показаниям и противопоказаниям к их применению, но недостаточно данных о их клинической эффективности.

Цель данного исследования - оценить эффективность клинического применения несъемных пространственных фиксаторов разных конструкций (Space maintainers).

В исследование были включены 65 пациентов (36 девочек и 29 мальчиков) в возрасте 6-12 лет (средний возраст - 7,56 года) на этапе раннего сменного прикуса (n=48) и позднего (n=17). У каждого ребенка было по 1 конструкции несъемного пространственного фиксатора. Все аппараты были новыми и устанавливались в первый раз. Конструкции аппаратов выбирали с учетом данных клинического обследования, антропометрического из­учения диагностических моделей, рентгенологического исследования, возраста пациента, периода формирования прикуса, локализации и протяженности ДЗР, наличия или отсутствия сопутствующих аномалий и деформаций зубочелюстно-лицевой системы. Дети были разделены на три группы в зависимости от дизайна профилактического аппарата. У детей 1-й группы (n=23) использовали стабилизирующие устройства со стандартным кольцом на 1-й постоянный моляр, 2-й (n=24) - индивидуальные коронки (кольца) с припаянными к ним распорками, 3-й (n=18) - стабилизирующие устройства, фиксированные непосредственно к эмали зубов.

Конструкция стабилизирующего устройства со стандартным кольцом на 1-й постоянный моляр представляла собой модификацию устройства, предложенного М.Я. Алимовой (2000), и применялась нами при преждевременной потере 2-х молочных моляров. После припасовки ортодонтического кольца и тщательной гигиенической чистки поверхностей опорных зубов проводилась фиксация кольца на стеклоиономерный цемент Fuji, брекета - на светополимеризующийся адгезив Enlight. Далее устанавливалась распорка из стальной ортодонтической проволоки (SS 0.016; SS 0.018) с изгибами I-II порядка, равная по длине протяженности ДЗР в области отсутствующего 2-го молочного моляра. Распорку через 1 мес заменяли аналогичной, но из прямоугольной проволоки (SS 0.016*0.022).

Конструкция пространственного фиксатора с индивидуальной коронкой (кольцом) и распоркой наиболее часто использовалась при одностороннем преждевременном удалении 1-го временного моляра и состояла из металлической коронки (кольца) с припаянной петлей из стальной проволоки, диаметром 0,8-1,0 мм. Штампованная металлическая коронка изготавливалась в зуботехнической лаборатории по стандартной методике. Если зуб, ограничивающий ДЗР дистально, был интактным, проводилось перемоделирование коронки в кольцо путем удаления ее окклюзионной поверхности. Петля располагалась на расстоянии 1,5 мм от поверхности альвеолярного отростка, не оказывая давления на мягкие ткани. После изготовления аппарата выполняли окончательную припасовку, гигиеническую чистку опорных зубов и фиксацию конструкции на стеклоиономерный цемент Fuji.

Стабилизирующее устройство, фиксированное непосредственно к эмали зубов, представляло собой замок-трубку, брекет и прямоугольную стальную дугу. На вестибулярной поверхности зуба, ограничивающего ДЗР дистально, после гигиенической чистки фиксировали замок-трубку непосредственно к эмали с помощью светополимеризующегося композита Enlight. Брекет фиксировали на вестибулярную поверхность зуба, расположенного мезиально по отношению к ДЗР. Далее изготавливалась промежуточная часть распорки из стальной проволоки (SS 0.016, 0.018) с изгибами I-II порядка, которая устанавливалась в трубку замка дистально расположенного зуба. После установки в слот брекета дуга подвязывалась металлической лигатурой диаметром 0,01 дюйма к его окклюзионным и гингивальным крыльям. После периода адаптации промежуточную часть распорки меняли на кантовую стальную проволоку SS 0.016*0.022 для предотвращения возможного возникновения вращательного момента в пазах фиксированных ортодонтических элементов. Пациентам и родителям давали рекомендации по дополнительному уходу за ПР и установленной несъемной конструкцией, а также диете, исключающей употребление грубой и вязкой пищи.

Для детей 1-й группы нами было изготовлено и фиксировано 23 стабилизирующих устройства со стандартным кольцом (рис. 1

При контрольном осмотре через 1 нед у 13% испытуемых отмечалось смещение промежуточной части распорки из замка-трубки на моляре, что могло быть связано со значительной протяженностью ДЗР. В связи с этим замена распорки на кантовую проволоку (SS 0.016*0.022) производилась досрочно. В течение периода наблюдения у 30,4% детей регистрировалась деформация промежуточной части распорки в результате жевательной нагрузки и погрешностей в диете. Дебондинг (отклеивание) брекетов встречался у 21,7% пациентов.

У детей 2-й группы при применении коронки (кольца) с распоркой (рис. 2

В 3-й группе стабилизирующее устройство, фиксированное непосредственно к эмали зубов (рис. 3

Как показал анализ данных исследования, частыми проблемами при применении несъемных конструкций пространственных фиксаторов являются:

- деформация промежуточной части при использовании коронки (кольца) с распоркой (у 58,3% пациентов);

- расцементировывание опорных элементов случаев при применении коронки (кольца) с распоркой (у 45,8%);

- дебондинг опорных элементов при фиксации стабилизирующего устройства непосредственно к эмали зубов (у 49,6%).

Таким образом, согласно полученным нами данным, стабилизирующее устройство со стандартным кольцом на 1-й постоянный моляр - наиболее эффективна конструкция при преждевременной потере 2-х молочных моляров, не сопровождающейся ДЗР. Простой дизайн, методика установки в 1 посещение и отсутствие зуботехнического этапа изготовления делает это приспособление наиболее эффективным для сохранения места в зубном ряду.

Применение коронки (кольца) с распоркой, несмотря на наличие зуботехнических этапов изготовления, наиболее эффективно и надежно при односторонней преждевременной потере 1-х молочных моляров. Коронка (кольцо) с распоркой, как и стабилизирующее устройство, фиксированное непосредственно к эмали, не восполняют функционального отсутствия утраченных зубов и не предотвращают экструзию антагонистов. Поэтому данная конструкция показана к применению у детей с преждевременной потерей 1-х временных моляров на этапе сформированного временного и раннего сменного прикуса, не нуждающихся в ортодонтической коррекции.

Клиническое применение стабилизирующего устройства, фиксированного непосредственно к эмали зубов, показало неэффективность его использования при преждевременной потере 1-х молочных моляров в связи с частым дебондингом брекетов, фиксированных на временные клыки, являвшиеся мезиальной опорой конструкции. Этот факт может быть связан с анатомическими (маленький мезиодистальный размер и выраженная выпуклость вестибулярной поверхности клинической коронки) и функциональными особенностями клыка, принимающего активное участие не столько в дроблении и измельчении пищи, сколько в ее откусывании. Наиболее успешным применение данного вида пространственного фиксатора оказалось при односторонней ранней потере 2-х молочных моляров в тех случаях, когда высота клинической коронки 1-х постоянных моляров - средняя или выше средней. Таким образом, стабилизирующее устройство, фиксированное непосредственно к эмали зубов, является конструкцией выбора у детей на этапе раннего сменного прикуса с преждевременной потерей 2-х временных моляров, не сопровождающейся зубочелюстными аномалиями и деформациями.

Сравнительная оценка клинической эффективности применения несъемных профилактических конструкций у детей с преждевременной потерей молочных моляров позволяет в каждом конкретном случае выбрать оптимальный вариант коррекции с наименьшей вероятностью осложнений.