Наркомания в современном обществе является одной из важнейших социальных и медицинских проблем, причиняющих ущерб самой трудоспособной части населения. Отмечается неуклонный рост числа лиц, употребляющих синтетические наркотические вещества, такие как дезоморфин или первитин, при изготовлении которых используются кодеинсодержащие препараты, красный фосфор, кислоты, ацетон, бензин, кристаллический йод и др. Эти препараты и химические вещества могут оказывать токсическое влияние на различные органы и ткани человека, в том числе челюстно-лицевой области (ЧЛО). Распространенность гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО у лиц с наркотической зависимостью в настоящее время возрастает, а их тяжелые последствия усугубляются. Совершенствуются методы лечения, диагностики и профилактики этих заболеваний, среди которых остеонекроз челюстей остается наиболее тяжелым по клиническому течению, склонности к рецидивам, длительному лечению и последующей инвалидизации. Остеонекрозы возникают, как правило, у лиц с отягощенным анамнезом - на фоне употребления наркотических веществ кустарного производства (дезоморфин, первитин) [1-7].

Клиническая картина этого заболевания характеризуется атипичным течением, длительной хронической интоксикацией, гипоергическим типом воспалительной реакции, оголением альвеолярного отростка челюстей, рецессией слизистой оболочки, безболезненностью хронических инфильтратов, гноетечением из свищевых ходов, быстрым распространением процесса на ранее неповрежденные участки челюсти, склонностью к рецидивированию процесса, расхождением клинических и рентгенологических данных о степени поражения костей лицевого черепа. Нередко заболевание сопровождается рядом гнойно-септических осложнений - менингитом, сепсисом, абсцессами мозга, бактериальным эндокардитом, что приводит к летальным исходам или инвалидизации [1, 6].

Остеонекроз челюстей у лиц с наркотической зависимостью протекает на фоне ряда сопутствующих заболеваний, существенно влияющих на прогноз и течение основного. Наиболее распространенные среди таких сопутствующих видов - гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, туберкулез. Для диагностики степени остеонекроза челюстей у лиц с наркотической зависимостью наиболее часто применяется метод компьютерной томографии (КТ) с последующей 3D-визуализацией (КТ-3D) [2-4, 6]. Преимущества КТ перед традиционными рентгенографическими методами очевидны. Ключевыми отличиями остеонекротических процессов у лиц, употребляющих кустарно изготовленные наркотические препараты, в ходе изготовления которых используется красный фосфор, являются отсутствие или резкое замедление процессов демаркации, а также расширение периостальных наслоений и расхождение клинических и рентгенологических данных. В связи с этим остается открытым вопрос о разработке комплексной классификации остеонекроза костей лицевого черепа, учитывающей данные клинической и рентгенологической картины заболевания.

Попытки классифицировать и сравнивать остеонекрозы челюстей с классическим течением одонтогенного остеомиелита челюстей не учитывают то, что ранее с целью диагностики использовали только традиционные рентгенографические методы. Особенности клинического течения, необходимость выбора объема оперативного вмешательства и несоответствие клинических данных и рентгенологических изменений при остеонекрозах нижней челюсти (НЧ) у наркозависимых лиц обусловили потребность в создании комплексной классификации, основанной на данных КТ-исследования и клиники остеонекроза, которая описывала бы основные изменения в костной ткани НЧ, а также позволяла планировать оперативные вмешательства у данной категории больных.

Цель исследования - планирование, разработка и выполнение реконструктивно-восстановительных операций, направленных на восстановление непрерывности НЧ у лиц с остеонекрозами челюстей на фоне наркотической зависимости.

В период с 2007 по 2014 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова находились на лечении 165 пациентов, которым, исходя из анамнеза употребления синтетических наркотических препаратов (дезоморфин, первитин) и развития гнойно-некротических процессов в костях лицевого черепа, ставили диагноз токсического фосфорного остеонекроза соответствующих костей.

В связи с отсутствием критериев проведения оперативного вмешательства на костном отделе лицевого черепа была предложена клинико-рентгенологическая классификация остеонекроза НЧ, с учетом разделения челюстей на 4 квадранта, 2 из которых приходились на НЧ.

На НЧ каждый квадрант был условно разделен на 4 части: 1-я - подбородочный отдел НЧ от центрального резца до клыка на соответствующей стороне; 2-я - тело НЧ; 3-я - угол НЧ, образованный горизонтальной линией, проходящей на 2 мм выше нижнечелюстного отверстия, и вертикальной прямой, перпендикулярной к горизонтальной линии вдоль наружной косой линии; 4-я - часть, образованная мыщелковым и венечными отростками. Половина НЧ была условно принята за 100% и разделена на 4 части: 1-я - 15%; 2-я - 40%; 3-я - 30%; 4-я - 15%. 1-я и 2-я части были дополнительно разделены линией, проведенной на 2 мм выше нижнечелюстного канала в области тела и на 2 мм выше верхушек резцов и клыка в подбородочном отделе (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Анализ клинических и рентгенологических признаков у пациентов с остеонекрозом НЧ, у которых применены стандартные методы исследования и КТ, позволили выделить следующие 3 типа поражения костной ткани НЧ:

- 1-й; при поражении альвеолярного отростка НЧ рекомендовалось оперативное вмешательство по типу блоковой резекции НЧ; данное оперативное вмешательство рекомендовано при поражении не более 27,5% НЧ;

- 2-й; при распространении патологического процесса ниже линии, проведенной на 2 мм выше нижнечелюстного канала в области тела и на 2 мм выше верхушек резцов и клыка в подбородочном отделе, рекомендовалось проведение оперативного вмешательства в объеме сегментарной резекции НЧ с нарушением ее непрерывности;

- 3-й; при наличии признаков остеонекроза в области угла и тела НЧ (70-85% случаев) проводились оперативные вмешательства в объеме сегментарной резекции НЧ с нарушением ее непрерывности.

Интраоперационно принималось решение о проведении экзартикуляции, так как клинические изменения, выражающиеся в расширении периостальных изменений в зоне остеонекроза, как правило, на 1-1,5 см шире, чем по данным КТ.

При наличии изменений в области 2 квадрантов на НЧ и суммарном поражении >50% (из 200%) рекомендовалась блоковая резекция (или с нарушением непрерывности) на НЧ в области всех зубов.

Исходя из предложенной клинико-рентгенологической классификации, 69 пациентам проведено хирургическое лечение: 8 - в объеме блоковой резекции НЧ; 26 - резекция НЧ с установкой сетчатого имплантата из никелида титана; 14 - резекция НЧ с экзартикуляцией и одномоментной установкой имплантата из сетчатого никелида титана; 12 - резекция НЧ с одномоментной установкой индивидуальной реконструктивной пластины и имплантата из сетчатого никелида титана; 9 - экстирпация НЧ с установкой сетчатого имплантата из сверхэластичного никелида титана для создания топографоанатомических ориентиров при последующем эндопротезировании.

У всех прооперированных больных через 6 мес после операции отсутствовали новые зоны обнажения костной ткани в области НЧ и гнойное отделяемое.

Приводим клинический пример.

Больной С., 33 года. В течение 1 года употреблял синтетический наркотический препарат дезоморфин. Впервые с симптомами одонтогенного воспалительного процесса обратился 2 года назад в поликлинику по месту жительства, где произведено удаление зуба 4.6 (рис. 2, см. на цв. вклейке).

По данным КТ: участки завершенной демаркации, свободно лежащий секвестр 15×12 мм, обширные периостальные наслоения, множественные очаги деструкции, остеопороз, резорбция костной ткани НЧ, патологический перелом на фоне измененной костной ткани (рис. 4, см. на цв. вклейке).

На основании анамнеза и клинико-рентгенологических данных поставлен диагноз: токсический фосфорный остеонекроз НЧ. Клинических данных о наличии перелома не было - симптом прямой и непрямой нагрузки был отрицательным, состояние прикуса - стабильным. По данным клинической и рентгенологической картины, поражение НЧ у пациента соответствовало 2-му типу, в связи с чем требовалась резекция НЧ с нарушением ее непрерывности. Учитывая незначительное гнойное отделяемое в полости рта, отсутствие свищевых ходов со стороны кожных покровов, а также стойкую ремиссию более 1 года на момент первичного обследования пациента, по данным КТ изготовлена стереолитографическая модель (рис. 5, см. на цв. вклейке).

Произведено оперативное вмешательство в объеме: «резекция НЧ справа; установка сетчатого имплантата из никелида титана; установка реконструктивной пластины из никелида титана». В условиях эндотрахеального наркоза произведен разрез в подчелюстной области справа, подподбородочной области. Рассечены кожа, m.platysma, подкожная жировая клетчатка. Скелетированы тело и ветвь НЧ. Отмечено вздутие тела НЧ с наличием периостальных наслоений и незначительным гнойным отделяемым (рис. 6, см. на цв. вклейке).

Макропрепарат фрагмента НЧ имел деструктивные изменения, темно-песочный цвет, выраженный гиперостоз (рис. 7, см. на цв. вклейке).

Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты через 10 дней. 24.07.13 больной госпитализирован в плановом порядке для хирургической санации полости рта. Произведено удаление 18,38 зубов в условиях операционной под местной инфильтрационной анестезией с проведением остеопластики (устранение и сглаживание острых краев лунок, редукция высоты лунок зубов с ушиванием наглухо, рис. 8, см. на цв. вклейке).

Важным аспектом современного лечения пациентов является их скорейшая реабилитация, а при наличии наркотической зависимости - социальная реадаптация. Синтетические наркотические препараты, способствующие развитию остеонекрозов костей лицевого черепа, вызывают стойкую зависимость, а фосфор и его соединения, получающиеся при изготовлении наркотика, способны аккумулироваться в костной ткани всего скелета на длительный срок [6]. Распространенная тактика проведения радикальных некрэктомий при остеонекрозах на фоне наркотической зависимости от дезоморфина и первитина способствует ликвидации гнойно-некротических процессов в костях лицевого черепа.

Порой, несмотря на радикальный подход, операции носят санирующий характер в связи с невозможностью полностью удалить участки некроза. Данные операции производятся преимущественно при вовлечении в процесс костей средней зоны лица, так как изменения в костях распространяются диффузно, выходя за линии швов и сочленений. В связи этим на НЧ возможно использование разных методов устранения дефектов; для первичной или вторичной фиксации фрагментов применяются материалы из никелида титана и титана. Аутотрансплантация костной ткани для восполнения дефектов челюстей у данной категории больных, на наш взгляд, нецелесообразна в первую очередь из-за тромбофлебитов и трофических изменений нижних конечностей, вызванных введением наркотических средств непосредственно внутривенно, наличия у пациентов сопутствующих заболеваний инфекционной и вирусной природы - гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, накопления фосфора и его соединений во всех костях скелета, а также из-за высокого риска возобновления приема наркотических средств.

Таким образом, из вышеизложенного можно сделать выводы:

- при выборе хирургической тактики и планировании лечения перед оперативным вмешательством необходимо ориентироваться на комплексную клинико-рентгенологическую классификацию поражений НЧ и визуальный интраоперационный контроль измененной костной ткани;

- хирургическое лечение остеонекрозов костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина можно проводить с применением элементов первичной реконструкции;

- при проведении первичного устранения дефектов челюстей у лиц с наркотической зависимостью возможно применение в качестве метода выбора имплантатов из сетчатого никелида титана в сочетании с титановыми или никелид-титановыми индивидуальными пластинами.