Глоссалгия - патологическое состояние, характеризующееся болевыми ощущениями, которые не сопровождаются видимыми воспалительными или другими морфологическими изменениями [3, 6, 19].

Боль при глоссалгии чаще всего носит характер жжения, имитирует ощущение, будто язык посыпан перцем либо ошпарен кипятком. Такая боль может ощущаться и на других участках слизистой полости рта (ПР): на небе, деснах, слизистой щек, в горле. Зачастую пациента беспокоят сухость, извращение или притупление вкуса, появление чувства «мурашек» или восприятие губ и языка увеличенными; может появиться привкус металла, горечи или кислоты.

Синонимами заболевания являются глоссалгический синдром, стомалгия, синдром ротового жжения, синдром обожженного языка, вегетоз языка, сенсорный невроз языка, синдром жгучей боли, синдром жжения ПР (СЖПР).

Cчитается, что данное состояние могут вызывать соматические заболевания, нервно-психические нарушения, болезни зубов, присутствующие в ПР металлические ортопедические конструкции и акриловые пластмассы, патология прикуса и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [5, 9, 14, 20, 26, 28]. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, А.К. Иорданишвили [10, 11 12] предлагает выделять следующие формы глоссалгии (стомалгии): неврогенную, симптоматическую, ишемическую, от местных факторов и др.

По определению Е.В. Боровского и соавт. [3], глоссалгия - это в большей степени патология вегетативной нервной системы, сформировавшаяся на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, сосудистых поражений и эндокринных нарушений.

По мнению Ю.М. Максимовского и соавт. [16], глоссалгия в основном обусловлена местными факторами: аллергическими реакциями на акрилаты, гальваническими токами из-за разнородных металлических ортопедических материалов, ксеростомией, но может быть спровоцирована и приемом лекарственных препаратов, в частности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Г.В. Банченко и соавт. [1] считают правомерным выделение глоссалгии и глоссадинии согласно данным Е.С. Яворской [32, 33], которая определяет одно заболевание как органическую патологию нервной системы (невралгия или нейропатия язычного или языкоглоточного нервов, ганглионит подчелюстного или подъязычного вегетативных узлов, ирритация боли от шейного вегетативного ствола), а другое - как функциональную (симпаталгия, парестетический сенсорный феномен с бульбарными нарушениями).

В то же время М.Н. Пузин и соавт. [23] рассматривают глоссалгию в ряду патологических проявлений хронического эмоционального стресса.

Большое количество определений заболевания и включение в перечень его причин обширного числа общих и местных факторов вызывают у практикующего врача трудности при дифференциальной диагностике и определении тактики лечения.

По-видимому, необходимо различать «истинную» глоссалгию и СЖПР, причем СЖПР следует считать собирательным понятием, так как подобные ощущения в ПР могут возникать при органических поражениях слизистой (кандидозе, красном плоском лишае, ксеростомии и т.д.), гальванозе, аллергических стоматитах, в частности, на акриловые пластмассы, при дисфункции ВНЧС и в других ситуациях.

Отдифференцировать жжение на фоне морфологических изменений при кандидозе, ксеростомии, красном плоском лишае, аллергическом стоматите позволяют объективные клинические данные - участки воспаления, кератоза или изъязвлений. При дисфункции ВНЧС можно выявить повышение биопотенциалов в жевательных мышцах, триггерные зоны, патологию прикуса или суперконтакты, а на рентгенограмме определяются изменения в самих суставах. При всех вышеперечисленных заболеваниях выявление и устранение очагов воспаления и факторов, способствующих сдавлению chorda tympani при дисфункции ВНЧС, устраняет боль.

Если жжение является «маской» заболеваний внутренних органов, то в этом случае помогает также клиническая оценка состояния ПР, так как патология внутренних органов проявляется в ПР не только симптомами боли и жжения, но и другими: сухостью, покраснением или бледностью (при сахарном диабете, эритремии и анемии), участками десквамации (при дисбактериозе кишечника, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), гиперкератоза (при гепатите и патологии почек), афтами и язвами (при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, сердечно-сосудистой патологии) и т.д. Диагностирование заболеваний внутренних органов по стоматологическим проявлениям позволяет провести направленное лечение и способствует исчезновению болей в ПР, хотя и не во всех случаях, так как многие заболевания принимают хроническое течение и при обострении можно вновь ожидать появления жалоб на жжение в ПР.

Является ли СЖПР проявлением непереносимости металлических ортопедических материалов? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, так как клинические проявления и жалобы при их непереносимости абсолютно схожи с жалобами при глоссалгии [15]. Если учесть, что глоссалгия возникает чаще всего у лиц старших возрастных групп, которые в основном получают ортопедическое лечение, то для дифференциальной диагностики этих состояний необходимы четкие критерии или методы, так как снятие протезов в одном случае не приносит облегчения (при глоссалгии), а в другом (при непереносимости) приводит к полному исчезновению болей.

Наиболее сложно выявить и устранить причину, если СЖПР или глоссалгия сформировались на фоне негативного психоэмоционального фактора. В этой ситуации можно согласиться с мнением М.Н. Пузина и соавт. [22], Е.С. Михайлова и соавт. [17], П.И. Скуридина и Г.Л. Сорокоумовой [27], что если комплекс диагностических мероприятий не выявляет объективных нарушений, СЖПР можно рассматривать как соматоформное болевое расстройство на уровне центральной нервной системы, как феномен соматизации аффекта вследствие острого и хронического стресса. В этом случае мы имеем дело, на наш взгляд, с «истинной» глоссалгией.

Цель исследования - установить различие в понятиях «глоссалгия» и «СЖПР» на примере пациентов, имеющих металлические ортопедические материалы и без них, но с жалобами на жжение в ПР.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- установить частоту глоссалгии и СЖПР, обусловленного непереносимостью металлических ортопедических материалов;

- определить значение стоматологического, соматического и психологического статуса в возникновении глоссалгии;

- изучить характер, распространенность и интенсивность боли при глоссалгии и СЖПР, обусловленном непереносимостью металлических ортопедических материалов;

- изучить свойства слюны при СЖПР, обусловленном непереносимостью металлических ортопедических материалов.

Для установления частоты встречаемости глоссалгии и СЖПР был проведен анализ 2355 записей консультативного приема пациентов с заболеваниями слизистой оболочки ПР за последние 10 лет. Всего клинически обследованы 408 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет. В зависимости от жалоб и диагностических данных они были условно поделены на три группы: 1-я группа - 169 пациентов, у которых диагностированы жалобы на жжение в ПР, но не было органических заболеваний слизистой ПР и челюстно-лицевой области (ЧЛО), у части из них отсутствовали ортопедические конструкции, а у части они имелись, но в случае наличия металлических ортопедических конструкций исключались положительные аллергические пробы на соли металлов, а сила микротоков в полости рта не превышала 15 мкА независимо от протяженности ортопедических протезов; во 2-ю группу вошли 89 пациентов с идентичными жалобами и отсутствием воспалительно-дистрофических заболеваний слизистой оболочки и ЧЛО, но металлические ортопедические протезы были у всех обследованных, при этом у них определялись микротоки в полости рта >15 мкА (в среднем - 38 мкА); 3-ю группу (сравнения) составили 150 пациентов без жалоб; у 65 из них имелись в ПР ортопедические металлические конструкции с силой микротоков до 10-15 мкА.

Состояние ПР у всех обследованных оценивали по интенсивности кариеса с расчетом уровня интенсивности кариеса (УИК) (П.А. Леус, 1990) и выявлению воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) традиционными методами с использованием градуированного зонда и зеркала. Соматические заболевания у обследованных определяли путем анализа медицинских карт, психологическое состояние - путем опроса по госпитальной шкале тревоги и депрессии [34], а диагностику уровня эмоционального выгорания осуществляли по методике В.В. Бойко [2].

Для определения характера, распространенности и интенсивности боли нами предложена балльно-оценочная шкала, которая позволяет не только определить тяжесть заболевания, но и оценивать эффективность лечения. По этой методике характер боли оценивали следующим образом: 1 балл - ощущение дискомфорта (чувство инородного тела, увеличения языка), 2 балла - покалывание, 3 балла - жжение, 4 балла - пульсирующая боль, распространенность боли - 1 балл - боль локализована в области кончика языка или только неба, или в десне, или в другом ограниченном участке слизистой оболочки ПР; 2 балла - боль охватывает половину языка; 3 балла - весь язык; 4 балла - язык и другие участки слизистой оболочки; 5 баллов - боль распространяется не только на язык, но и на другие участки ПР, гортань, околоротовую область. Интенсивность боли определяли по 3-балльной системе: 1 балл - легкая степень (легко переносится); 2 балла - средняя степень (боль периодически вызывает ухудшение настроения и самочувствия пациента); 3 балла - тяжелая степень (боль вызывает у пациента угнетенное психическое состояние, нарушаются сон, настроение, ухудшаются отношения с окружающими).

Свойства слюны оценивали в клинических условиях по значению рН (тест-полоски), силе микротоков (с помощью микроамперметра М 2027-М1 со шкалой в диапазоне до 100 мкА и 2 электродами) в ПР и электропроводности (с помощью генератора синусоидальных колебаний, стабилизированного на амплитуде, соединенного буферным каскадом с измерительным мостом) вне ПР (слюна забиралась одноразовым шприцем со дна ПР в объеме 1,5-2,0 мл и перемещалась в измерительную кювету).

Цифровые показатели подвергали статистической обработке с расчетом критерия достоверности по Стьюденту, а при малых выборках использовали метод Фишера.

Из 2355 человек, направленных на консультацию, у 405 (17%) можно было бы поставить диагноз СЖПР, так как у них имелись жалобы на жжение. Однако из этого числа были исключены пациенты (всего 41: 10,2% от 401), у которых определяли и другие клинические проявления при объективном просмотре (изменения со стороны ВНЧС; кандидозные поражения в виде участков покраснения, подтвержденные культуральным методом; акриловые съемные протезы с измененной слизистой оболочкой по всей площади протезного ложа; ксеростомия слизистой на фоне приема лекарственных препаратов) либо устанавливали их анамнестическим путем (усиление жжения при приеме каптоприла или его аналогов; появление чувства жжения первоначально в области пищевода при эзофагите, распространяющееся по всей поверхности слизистой ПР, и др.). Только в 2 ситуациях причину жжения было трудно установить, а значит, и правильно определиться с тактикой лечения. Были случаи, когда причина не устанавливалась ни анамнестическим, ни клиническим методами (если не считать стоматологическую и соматическую заболеваемость пациента), когда имелись ортопедические конструкции в полости, но аллергические пробы были отрицательными. При этом необходимо учесть, что на сегодняшний день «повреждающей» силы микротоков, которые образуются в полости рта в присутствии металлических ортопедических материалов, не установлено [11]. Такая категория пациентов сложна еще и тем, что при снятии протезов врач берет на себя медицинскую и юридическую ответственность, которая особенно возрастает, если результат элиминации протезов из полости рта не приносит положительного результата, т.е. облегчения для пациента.

Результаты обследования 364 пациентов с жжением в ПР позволили 235 (64,5%) больным поставить диагноз «глоссалгия», 111 (30,6%) - СЖПР, обусловленный непереносимостью ортопедических металлических материалов, и у 18 (4,9%) диагностировать сочетанную патологию.

Обследование пациентов с СЖПР и глоссалгией выявило, что они не различаются по характеру, распространенности и интенсивности жалоб, следовательно жалобы не могут быть использованы в дифференциальной диагностике этих состояний (табл. 1).

Оценка стоматологического статуса у 84 пациентов с глоссалгией и у 150 пациентов группы сравнения позволила обнаружить,что у пациентов с глоссалгией средний уровень УИК - 40,3%, высокий - 59,7%; в группе сравнения - соответственно 35,8 и 64,2% (p≥0,05). ВЗП выявлены в группе пациентов с глоссалгией в 88,3% случав, а в группе сравнения - в 86,4% (p≥0,05), т.е. частота и интенсивность стоматологических заболеваний у пациентов с глоссалгией оказались такими же, как и у лиц без данной патологии, но того же возрастного и гендерного состава.

Кроме того, соматический статус у 169 пациентов с глоссалгией и 150 пациентов без данной патологии, но идентичного возраста и пола также оказался схожим (табл. 3)

Анализ оценки психологического состояния пациентов с глоссалгией (n=169) по госпитальной шкале тревоги и депрессии показал, что 63,2% страдали клинически выраженным депрессивным состоянием, у 84,5% имело место чувство клинически выраженной тревоги и только у 14,3% констатировано уравновешенное психическое состояние. В группе сравнения (n=109) показатели тревоги и депрессии находились на низком уровне, т.е. у них психическое состояние можно считать уравновешенным. Оценка уровня эмоционального выгорания у 29 опрошенных с диагностированной глоссалгией по методике В.В. Бойко (84 вопроса) выявила у 55,2% критический уровень выгорания, у 27,5% - средний и у 17,3% - его отсутствие, в то время как в группе сравнения (n=16 человек) эти показатели составили соответственно 12,5% (p≤0,01); 37,5% (p≥0,05) и 50,0% (p≤0,01).

Анализируя полученные данные и обобщая сведения литературы, можно констатировать, что пациенты с глоссалгией в основном отягощены соматической патологией. Единичные наблюдаемые случаи глоссалгии у лиц молодого возраста были связаны с выявлением у них эмоционального стресса (переезд в другой регион страны из-за неблагоприятных экологических или социальных условий, тяжелые роды).

Известно, что при соматических заболеваниях и стрессе в организме человека изменяются процессы перекисного окисления липидов [4, 30], что, на наш взгляд, и может являться фоном для возникновения глоссалгии. Данные, полученные нами ранее [8], позволили выявить в слюне у пациентов с глоссалгией существенно высокое содержание продуктов перекисного окисления при достоверно сниженной активности антиоксидантных ферментов, в частности каталазы (33,2±4,1 против 41,5±4,8 УЕ в группе сравнения; p≤0,01). Так как фосфолипиды являются основным строительным материалом мембран всех клеток, в частности нервных, при нарушении их свойств можно ожидать дисбаланса в регуляции нервных процессов. Е.Н. Дычко [8] отмечает у пациентов с глоссалгией ирритацию симпатического отдела вегетативной иннервации, а Л.Ф. Павлоцкая [21] выявила повышение тонуса как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. По определению В.Е. Гречко [6], стомалгия - это типичная симпаталгия.

Выявить значение местных факторов (кариес, ВЗП) в развитии глоссалгии нам не удалось, хотя роль непереносимости металлических ортопедических материалов в формировании СЖПР установлена. Устранить боль при этом синдроме можно, так как можно диагностировать причину, в то время как при «истинной» глоссалгии патогенез заболевания сложнее; в ее развитии, по-видимому, принимают участие периферическое и центральное звенья нервной системы.

Таким образом, мы предлагаем различать «истинную» глоссалгию и СЖПР, который включает в себя все заболевания, сопровождающиеся болью в виде жжения в ПР, в том числе и глоссалгию. При глоссалгии пациенты всегда отягощены соматическими заболеваниями, у большинства имеется клинически сформировавшееся состояние тревоги и депрессии как результат эмоционального выгорания; при этом у них отсутствуют выраженные объективные нарушения со стороны ПР и ЧЛО; заболевание плохо поддается лечению, поскольку имеет неврогенную природу с центральным и периферическим генезом; в данном случае требуются грамотная диагностика и комплексное лечение с привлечением других специалистов, в частности невролога и психотерапевта.