Заключительный этап препарирования зуба под непрямую реставрацию - полировка области препарирования. При обработке зуба под полную коронку полируются уступ и боковые стенки культи, в области препарирования под винир или керамическую вкладку - только края [1, 16, 17, 24, 25, 27].

Инструменты для полировки области препарирования можно разделить на 3 группы по виду движения: вращающиеся, осциллирующие и скребущие.

Вращающиеся - мелкозернистые алмазные боры (желтое кольцо) в повышающем наконечнике; пластмассовый бор для углового наконечника «OptiClean» (Kerr); твердосплавные боры с большим количеством мелких граней; керамические боры (арканзасский камень, «Shofu»); полировочные диски, резиновые и пластиковые головки.

Осциллирующие - ультразвуковые насадки (гладкие, без алмазного покрытия, «Satelec»); звуковые насадки (с алмазным покрытием, «Komet»).

Скребущие - механические напильники (фирмы «Swiss Dentacare») в угловом наконечнике с возвратно-поступательными движениями (например, «Profin», «Sirona»); ручные инструменты.

В зарубежной англоязычной стоматологической литературе ручные инструменты для полировки обозначают термином «chisel» - «долото», «margin trimmer», «margin finisher» - «корректировщик края». В русскоязычной стоматологической литературе такой термин отсутствует, так как эти инструменты ранее не выпускались нашей промышленностью и редко применялись в клинической практике. Иногда их называют «эмалевые ножи», но это определение недостаточно точное, так как, например, при обработке под коронку в основном полируется дентин, а не эмаль. Мы предлагаем использовать термин «ручные финиры» для обозначения металлических скребущих ручных инструментов.

В исследовании H. Tetsuya [13] оценивалась степень полировки поверхности и краевое прилегание коронок. 9 стоматологов c разным клиническим опытом отпрепарировали удаленные натуральные зубы под полные коронки под операционным микроскопом, используя 3 разных метода полировки поверхности культи: обычным мелкозернистым бором вокруг культи, новым полировочным бором вокруг культи, новым полировочным бором по ходу эмалевых призм (от внутреннего края уступа к наружному). Чтобы минимизировать влияние субъективных факторов при изготовлении коронок и стандартизировать их объем и размеры были использованы 2 CAD/CAM-системы (Procera и Decsy) для сканирования отпрепарированных зубов и фрезерования коронок. Лазерный сканирующий микроскоп применяли для измерения шероховатости поверхности и краевого прилегания коронок. Обнаружено, что наиболее гладкая культя получается при использования для препарирования 3-го метода (p<0,01). В то же время не выявлялось достоверных различий в шероховатости культи при оценке результатов 1-го и 2-го методов. Краевой зазор у коронок после традиционной полировки мелкозернистым бором в среднем составлял 108,396 мк, после применения нового бора обычным методом - 34,398 мк и после применения того же бора по новой методике - 16,165 мк. Это исследование доказывает, что только за счет полировки культи, не изменяя зуботехнического протокола, можно существенно улучшить краевое прилегание коронки.

Однако в исследовании in vitro, выполненном M. Tuntiprawon в 1999 г. [31], в котором изучалось краевое прилегание литых коронок из серебряно-палладиевого сплава Palliag M («Degussa AG», Германия), на удаленных интактных премолярах с обработкой 30 зубов грубым алмазным бором (зернистость - 120 мк) и других 30 зубов, обработанных мелкозернистым алмазным бором (зернистость - 50 мк), после цементировки на 3 разных цементах (цинк-фосфатный Phosphacap («Vivadent», Schaan, Liechtenstein), стеклоиономерный Fuji Cap I («Shofu Dental», Tokyo, Japan) и композитный Panavia 21 («Kuraray», Osaka, Japan), не было обнаружено достоверных различий в краевом прилегании (p=0,860) в зависимости от шероховатости культи.

Кроме того, необходимо учитывать, что современные оттискные массы (А-силиконы и полиэфиры) могут воспроизводить рельеф поверхности в 1 мк [5, 8, 14, 15], а гипсовые модели способны отображать бороздки только в 20 мк [6, 8], неустойчивы к механическому воздействию, хрупкие, легко стираются [8, 9, 18, 26, 29]. Точно воспроизводит оттиск только модель из полиуретана [5]. Очевидно, что более гладкая модель, полученная после полировки культи, будет более точной.

Равномерная и гладкая препарированная поверхность необходима для получения точного оттиска и отображения всех клинических деталей на модели. Наличие совершенно гладкой поверхности уступа является одним из условий получения точного оттиска. Выраженная шероховатость границы препарирования может приводить к разрыву оттиска [20].

В научной литературе представлены разные мнения об эффективности ручных инструментов для полировки поверхности зуба. Так, R. Zena и соавт. [32] доказывают, что после применения ручных инструментов для полировки плечевого уступа краевое прилегание (с 55 до 30 мк) существенно лучше, чем при обработке алмазными борами в турбинном наконечнике. С другой стороны, в исследовании B. Laufer и соавт. [16] при изучении поверхности дентина зуба на плечевом уступе под электронным микроскопом не было обнаружено значительных различий в шероховатости после обработки мелкозернистыми алмазными борами и ручными инструментами. Поверхность после применения ручных инструментов становилась более гладкой, но разница в шероховатости была недостоверной. Однако установлено, что применение осциллирующих инструментов с алмазным покрытием для полировки уступа увеличивает шероховатость поверхности и приводит к появлению сколов и трещин.

В исследовании D. Massironi [21] показано, что наименьшая шероховатость поверхности достигается при применении мелкозернистых алмазных боров (30 мкм) и ручных инструментов (см. таблицу).

Можно предположить, что ручные инструменты должны создавать наиболее гладкую поверхность, так как движутся с меньшей скоростью, чем другие инструменты. Кроме того, в этом случае тактильная чувствительность стоматолога должна быть максимальной, что позволит распознать неровности и выступающие края (желобоватый уступ), которые необходимо удалить или нивелировать. При соблюдении методики полировки такая обработка будет менее травматичной для тканей десны, чем при использовании вращающихся инструментов.

В пародонтологии изучалась полировка (root planning) разными инструментами поверхности цемента корня и придесневой эмали после удаления зубного камня.

S. Ewen и A. Gwinnett [11] исследовали поверхность корня при помощи сканирующей электронной микроскопии после полировки острыми кюретами, затупленными кюретами и стальными насадками на ультразвуковом магнитостриктивном аппарате Cavitron. Было обнаружено, что наибольшая гладкость поверхности достигается после применения затупленных кюрет, а ультразвуковые насадки могут создавать относительно гладкую поверхность, но с отдельными неровностями.

K. Meyer и T. Lie [23] изучали поверхность корня после обработки кюретами, насадками на ультразвуковом магнитостриктивном аппарате Cavitron, мелкозернистыми алмазными борами Roto-Pro и крупнозернистыми алмазными борами. Наиболее гладкой поверхность была после применения кюрет, чуть более шероховатой - после использования мелкозернистых алмазных боров Roto-Pro (тонкие царапины от зерен бора). Насадки от ультразвукового магнитостриктивного аппарата Cavitron создавали иррегулярную поверхность с гладкими и сильно шероховатыми участками. Наибольшая шероховатость наблюдалась после применения крупнозернистых алмазных боров.

J. Gamick и J. Dent [12] под электронным микроскопом исследовали поверхность корней недавно удаленных зубов после обработки кюретами и ультразвуковыми насадками и обнаружили, что при увеличении в 50 раз поверхность выглядит более гладкой после применения ручных инструментов.

J. Schwarz и соавт. [25] изучали под электронным микроскопом поверхность корня после обработки стандартными кюретами Грейси и специальными пародонтологическими полировочными алмазными борами с размером зерна 15 мкм. Микрорельеф поверхности после применения этих инструментов был оценен как сходный.

В исследовании M. Dragoo [10], по результатам электронной микроскопии, модифицированные, более тонкие ультразвуковые насадки создавали более гладкую поверхность, чем ручные кюреты.

В исследовании G. Cross-Poline и соавт. [7] было сформировано 4 экспериментальных группы: в 2 применялись разные пьезоэлектрические ультразвуковые насадки, в 3-й - магнитостриктивные ультразвуковые насадки и в 4-й - ручные инструменты. По данным профилометрии поверхности корня, во всех 4 группах были получены схожие результаты, но, по данным зондирования тонким зондом и осмотра под стереомикроскопом, наиболее гладкой поверхность корня была после обработки кюретами.

A. Lee и соавт. [17] получили равноценные поверхности, по данным электронной микроскопии, после обработки поверхности корня кюретами Грейси и периополирами EVA.

R. Mengel и соавт. [22] изучали под электронным микроскопом топографию поверхности, количество удаленных твердых тканей корня и характер смазанного слоя после обработки кюретами Грейси и пародонтологическими алмазными борами с размерами зерна 15 и 40 мк. Были получены схожие результаты после применения кюрет и мелкозернистых алмазных боров.

P. Schmidlin и соавт. [24] исследовали величину потери тканей зуба, топографию поверхности при помощи профилометрии и электронной микроскопии после полировки корня звуковыми насадками, ультразвуковыми магнитостриктивными насадками и кюретами Грейси. Обнаружено, что наибольшее удаление тканей зуба происходит после полировки ручными инструментами, но они создают наиболее гладкую поверхность.

К.Е. Москалев [2] провел сравнительное изучение разных методов инструментальной обработки поверхности корней зубов и установил, что наиболее гладкая поверхность получается после применения мелкозернистых алмазных боров и ручных кюрет. После полировки ультразвуковыми насадками образуется иррегулярная поверхность: с гладкими участками и зонами повышенной шершавости. С достоверностью р=0,05 обнаружено, что шероховатость поверхности больше после полировки затупленными кюретами Грейси; в то же время не обнаружено различий после применения кюрет с заводской заточкой и кюрет после самостоятельного их затачивания на аппарате Havve PerioStar 3000 («Havve Neos Dental AG», «Bioggio», Switzerland). Кроме того, выявлены и достоверные (р=0,05) различия в шероховатости поверхности моляров и более доступных для врача резцов, клыков и премоляров. При анализе поверхности корня с помощью сканирующей электронной микроскопии обнаружено, что после применения ручных инструментов и мелкозернистых боров образуется схожий, гладкий рельеф поверхности, а после использования ультразвуковых насадок поверхность состоит из зон низкой и выраженной шероховатости. При изучении фотографий, полученных с помощью электронного микроскопа, не выявлено различий в топографии поверхности после применения острых и затупленных кюрет. При исследовании кромки лезвия кюреты Грейси под электронным микроскопом до и после ее однократного применения определялись значительные признаки затупления и развальцовывания лезвия. Автор рекомендует затачивать кюреты после каждого применения.

Несколько популярных иностранных монографий по ортопедической стоматологии, описывающих препарирование зуба под коронки, рекомендуют использовать именно ручные инструменты для полировки уступа и культи зуба [1, 19, 20, 30].

Профессор М. Мартиньони в своей книге [19] о высокоточном изготовлении несъемных протезов указывал, что на завершающем этапе препарирования необходимо:

- сгладить вертикальные стенки;

- убедиться в отсутствии поднутрений;

- определить точную глубину препарирования;

- сгладить и откорректировать уступ.

Для решения этих задач М. Мартиньони предложил использовать ручные финиры собственной конструкции (рис. 1).

Доктор Д. Массирони разработал ручные финиры оригинальной конструкции [20] (рис. 2 и 3).

В связи с развитием технологий изготовления металлокерамических и цельнокерамических коронок в настоящее время для создания прочной, надежной и высокоэстетичной коронки достаточно ширины уступа в 0,8-1 мм [3, 4, 28]. На наш взгляд, ширина рабочей части финира должна соответствовать ширине уступа или даже быть немного меньше, чтобы не травмировалась десна во время полировки при поддесневом расположении уступа. Кроме того, уменьшение ширины рабочей части инструмента облегчит полировку на аппроксимальных поверхностях.

Ранее отечественная медицинская промышленность не выпускала ручных инструментов для полировки зуба после препарирования под коронку. Сотрудниками отделения современных технологий протезирования ЦНИИС был разработан набор ручных финиров, который включает в себя 12 инструментов. Они имеют более узкую рабочую часть с односторонней заточкой, 3 формы торца под разные виды уступов и разный наклон рабочей части для работы на верхней и нижней челюсти. В настоящее время исследуется их клиническая эффективность.

Полировка культи зуба - необходимый этап препарирования перед получением оттиска. В научной литературе представлены разные данные об эффективности применения инструментов для полировки. В ЦНИИС разработан набор ручных финиров с учетом современных требований препарирования зубов под коронки.