Травматические повреждения средней зоны лица представляют одну из наиболее сложных проблем ургентной челюстно-лицевой хирургии. Число больных с данной патологией, поступающих в отделения челюстно-лицевой хирургии, остается постоянно высоким, что обусловлено увеличением количества бытовой травмы, дорожно-транспортных происшествий и урбанизацией [3].

Переломы лицевого скелета, включающие повреждения стенок глазницы, составляют особый раздел в травматологии и требуют пристального внимания со стороны как челюстно-лицевых хирургов, так и офтальмологов, и нейрохирургов. По данным литературы, травматические повреждения костей средней зоны лица занимают второе место среди переломов челюстно-лицевой области и составляют от 18-23% [4].

Перелом нижней стенки глазницы чаще всего наблюдается как компонент массивного перелома скуловерхнечелюстного комплекса (который обычно вызывает раздробление тонких медиальной и нижней стенок глазницы) или как изолированный перелом стенок глазницы, наблюдаемый реже, а также «blow out». В результате подобных травм возникает сложная клиническая картина, в основе которой лежат различные функциональные нарушения со стороны органа зрения [8, 9].

Прямое повреждение глазных мышц наблюдается редко. При разрушении костных стенок глазницы ее объем увеличивается из-за изменений в параметрах верхнечелюстного синуса и стенок решетчатого лабиринта. При этом происходит пролабирование клетчатки из глазницы в придаточные пазухи носа, что приводит к изменению положения глазного яблока, нарушению его подвижности, а при функциональной полноценности глаза - к возникновению у пациентов жалоб на двоение - диплопию [7, 10].

С целью замещения дефектов нижней стенки глазницы применяются ауто- и аллотрансплантаты, а также различные материалы небиологического происхождения. Все они имеют как свои преимущества, так и недостатки [2].

Цель работы - повышение эффективности хирургического лечения пациентов с травматическими переломами нижней стенки глазницы на основе применения эндопротезов из сверхэластичного тканевого никелида титана.

По данным отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с марта 2009 г. по октябрь 2010 г. в клинике было проведено лечение 87 больных с различными повреждениями средней зоны лица в возрасте от 19 до 64 лет, среди них мужчин - 78 человек, женщин - 9. Двадцати семи больным с оскольчатыми повреждениями нижней стенки глазницы потребовалось проведение операции устранения дефекта. Выявлен один случай перелома по типу blow-out. Тканевые имплантаты из никелида титана были применены в 18 случаях, титановые эндопротезы - в 9, остальным пациентам выполнялась операция «Репозиция скуловой кости, металлоостеосинтез» без проведения реконструкции стенок глазницы. Всего проведено 84 оперативных вмешательства. Все больные были обследованы в объеме стандартной предоперационной подготовки, консультированы офтальмологом и неврологом. Проводилось рентгенологическое и МСКТ-исследование средней зоны лица, а также головного мозга. В послеоперационном периоде назначалась общепринятая антибактериальная и противовоспалительная терапия, повторное рентгенологическое обследование, офтальмологическая диагностика, а также консультация невролога [1, 4].

Основные этапы операции. У всех пациентов оперативное вмешательство проводилось в условиях общего обезболивания. Для доступа к дефекту в области нижней стенки глазницы по ранее нанесенной разметке после предварительной гидропрепаровки выполняли подресничный разрез. Далее- скелетирование нижней и медиальной стенок, мобилизация параорбитальной клетчатки, пролабирующей в полость верхнечелюстного синуса. В область дефекта устанавливали имплантат из сверхэластичного тканевого никелида титана, смоделированный по форме дефекта. Рану дренировали и ушивали послойно.

Клиническое наблюдение.

Больной К., 1969 г.р. (рис. 1)

Травма получена за 18 ч до поступления в результате нападения неизвестных. Сознание не терял. Тошноты, рвоты не было.

При изучении локального статуса определяется изменение конфигурации лица за счет уплощения скуловой области справа, глазная щель на стороне поражения сужена, отмечается субконъюнктивальное кровоизлияние. Правое глазное яблоко располагается выше левого, зрачковая линия нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме, при взгляде вверх пациент отмечает дискомфорт. При пальпации в области нижнеглазничного края, скулолобного шва и по скулоальвеолярному гребню определяется симптом ступеньки.

При исследовании медицинской иглой чувствительности кожи пациент отмечает ее снижение в подглазничной области, области верхней губы и крыла носа справа.

Больной осмотрен окулистом, неврологом. Выполнена рентгенография черепа в прямой и полуаксиальной проекциях и КТ-исследование средней зоны лица и головного мозга с 3D-реконструкцией. В результате обследования был поставлен диагноз: «контузия глазного яблока справа I степени, сотрясение головного мозга», назначена соответствующая терапия.

По данным компьютерной томографии на фронтальных и сагиттальных срезах визуализируется нарушение целостности нижней стенки глазницы, увеличение вертикального размера глазницы по сравнению со здоровой стороной, пролабирование окологлазничной клетчатки в верхнечелюстную пазуху (рис. 2).

На основании полученных данных принято решение о проведении операции «Репозиция скулоглазничного комплекса справа с ревизией верхнечелюстного синуса и нижней стенки глазницы. Металлостеосинтез. Эндопротезирование дна глазницы протезом из тканевого никелида титана». Основными этапами операции являлись: выполнение субцилиарного доступа, разрезов в области скулолобного сочленения и со стороны полости рта по переходной складке; скелетирование кости в вышеперечисленных областях; репозиция скуловой кости и мягких тканей, пролабирующих в полость верхнечелюстного синуса; металлостеосинтез; санация гайморовой пазухи, удаление кровяных сгустков, установка катетера Фолея (рис. 3)

Для успешного функционирования имплантатов в организме целесообразно их изготовление из таких материалов, которые обладают эластичными свойствами, вызывают минимальную реакцию окружающих тканей, являются пористой проницаемой системой, имеют в зависимости от вида тканей заданное распределение пор по размерам и хорошо смачиваются жидкими средами организма, что позволяет тканевой жидкости, эритроцитам и остеолитическим клеткам проникнуть в поры, деформируются в соответствии с закономерностями эластичного поведения тканей организма. Наиболее перспективным пористым материалом медицинского назначения, удовлетворяющим вышеуказанным требованиям, сегодня является никелид титана и сплавы на его основе [5, 6].

Отдаленные результаты прослежены у пациентов в сроки от 3 мес до 3 лет после оперативного вмешательства. У всех пациентов заживление ран в послеоперационном периоде происходило первичным натяжением. При проведении контрольной рентгенографии и МСКТ-исследования ни в одном случае смещение имплантата не определялось. Отсутствовала отрицательная динамика со стороны органа зрения.

Использование имплантатов из никелида титана позволило повысить эффективность хирургического лечения больных с переломами нижней стенки глазницы и посттравматическими деформациями средней зоны лица, благодаря таким свойствам, как высокая биохимическая и биомеханическая инертность, возможность интраоперационного моделирования имплантата, отсутствие необходимости в дополнительной его фиксации, что способствует сокращению времени оперативного вмешательства и, как следствие, реабилитационного периода.

Подобная тактика лечения в ранний период после получения пациентом травмы позволяет предупредить развитие деформации средней зоны лицевого черепа в отдаленном периоде и предупредить проведение ряда оперативных вмешательств, результат которых может быть менее благополучным в виду давности повреждения.

По нашему мнению, применение имплантатов из тканевого никелида титана является оптимальным выбором при реконструкции стенок глазницы, так как обеспечивает хорошее восстановление костных структур.