Особенности чувствительных нарушений нижнеальвеолярного нерва после сагиттальной плоскостной остеотомии нижней челюсти

При лечении больных с сочетанными деформациями челюстей ортогнатическая хирургия стремится к устранению деформации прикуса, нарушений функции зубочелюстной системы и достижению оптимальных с эстетической точки зрения параметров лица.

Один из самых распространенных методов лечения больных с сочетанными деформациями челюстей - сагиттальная плоскостная остеотомия нижней челюсти (СПОНЧ), разработанная Obwegezer-Dal Pont в 1957 г. [4].

На протяжении последних десятилетий методика совершенствуется, однако до сих пор многие хирурги обращают внимание на возникающие в раннем и позднем послеоперационных периодах нарушения функции нижнеальвеолярного нерва (НАН), проявляющиеся такими клиническими симптомами, как парестезия или анестезия в зонах иннервации НАН: область выхода подбородочного нерва, нижней губы, слизистой оболочки и десны; кроме того, возможны дисфункции при приеме пищи, поцелуях, бритье или улыбке [4-6].

В России проблема послеоперационных нарушений, связанных с нейросенсорными нарушениями функции НАН после СПОНЧ, малоизучена, мнения по этому поводу противоречивы. Единичные работы хирургов-стоматологов связаны с травмой нерва при дентальной имплантации или выведением пломбировочного материала в просвет нижнечелюстного канала (НК) [1-3].

В печати появляются единичные сообщения, в которых нейросенсорные нарушения НАН сохранялись более 1 года [6, 10].

В связи с этим представляется актуальным решение следующих задач:

- изучение клинико-анатомических особенностей НЧ у больных с сочетанными деформациями челюстей;

- определение характера факторов повреждения НАН по данным изучения послеоперационных результатов лечения пациентов методом СПОНЧ по традиционной схеме;

- усовершенствование существующих методик проведения СПОНЧ с целью профилактики травматизации НАН у пациентов с сочетанными деформациями челюстей;

- разработка комплекса профилактических методов реабилитации у больных с сочетанными деформациями челюстей для устранения нарушений функций НАН.

Материал и методы

Нами прооперированы 127 пациентов (39 мужчин, 88 женщин) разных возрастов с сочетанными деформациями челюстей; проводилась СПОНЧ (табл. 1).

Всем пациентам выполнялись общеклинические и стоматологические исследования. СПОНЧ по Obwegezer-Dal Pont осуществлялась по традиционной схеме: распиливание наружной кортикальной пластинки бором с помощью бор-машины/реципрокной пилы, расщепление долотами разной ширины, для гемостаза применялась перекись водорода; в послеоперационном периоде старались уменьшить отек.

Для анализа состояния функции НАН применялись субъективные и объективные методы исследования. Из субъективных методов наибольшую информацию дал метод тестового опроса [10].

Для получения объективных результатов использовали методику электроодонтодиагностики (ЭОД), широко известную в стоматологической практике.

Наряду с ЭОД зубов применяли один из современных методов электронейрофизиологии - метод мигательных рефлексов круговой мышцы глаза: регистрируется сокращение круговых мышц глаза в ответ на электростимуляцию ветвей тройничного нерва (рис. 1).

Рис. 1. Схема прохождения электрического импульса.

После стимуляции электрический импульс по чувствительным волокнам НАН следует в тригеминальное ядро варолиева моста, где переключается на моторные нейроны двигательных ветвей лицевого нерва, а именно - височных ветвей. Импульс регистрируется электродом электромиографа с визуализацией информации на компьютере. Регистрировали число зубцов и латентность прохождения импульса в виде зубцов Rl, R2, R3 с изображением в виде графической кривой. Для нашего исследования важен R1-ответ, который сообщает о наличии повреждения в периферических отделах. В норме R1-ответ составляет 10±0,9 мс с максимальной амплитудой 256±149 мкВ [9, 11].

Из рентгенологических методов исследования наибольшую информацию давала мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в 3D-режиме. Сведения, получаемые с помощью МСКТ, максимально приближены к данным анатомического исследования и наиболее доказательны. Исследование проводилось на компьютерном спиральном томографе Somatom Sensation 40 («Siemens AG», «Medical Solutions, Gmbh») со следующими параметрами: толщина среза - 0,4 мм, время сканирования - 50 c, 120 кВ, 140 мА/c. Выполнялось полное сканирование черепа.

Результаты и обсуждение

Анатомо-клиническое исследование, выполненное по данным МСКТ, показало: НК, проходя в теле НЧ от нижнечелюстного отверстия (НЧО) до подбородочного отверстия, изгибается S-образно, имеет дополнительные ответвления с отверстиями на теле челюсти и в ретромолярной области, содержащими нервно-сосудистые пучки; возможны другие варианты формы: от 1 магистрального канала до 2-4 дополнительных, идущих параллельно основному и заканчивающихся слепо. Начиная ход от НЧО, НК максимально прилегает к язычной кортикальной пластинке в области третьего и второго моляра, поворачивает на 45° в области первого моляра, подходит к щечной кортикальной пластинке под прямым углом и выходит из ментального отверстия. S-образную форму канал сохраняет и в вертикальной плоскости. Наши данные совпадают с данными исследований других отечественных и зарубежных авторов. Однако при ретроспективном анализе архивных данных МСКТ в 3D-режиме отмечено, что не во всех случаях горизонтальный распил внутренней ветви НЧ производился выше НЧО, что обусловлено его расположением (рис. 2, 3).

Рис. 3. Распределение по полу пациентов, прооперированных по традиционной методике, в зависимости от уровня проведения горизонтального распила ветви НЧ.

При исследовании томограмм 127 пациентов обнаружилось, что высокое положение НЧО имелось у 18% мужчин и 25% женщин. У этих пациентов также верхняя часть ветви НЧ тоньше, что приводило к прохождению линии распила ниже НЧО, а это в свою очередь увеличивало риск повреждения НАН. Особенно часто такой вариант встречался у пациентов с деформациями челюстей.

Приводим результаты лечения пациента К. по традиционной схеме. В табл. 2 и 3

приведены данные ЭОД зубов и исследования мигательного рефлекса. На рис. 4

Рис. 4. Линия распила ветви НЧ по традиционной методике.

показана 3D-модель НЧ до и после операции через 3 мес. На модели после операции видно, что линия распила начинается выше уровня вхождения нерва, затем проходит через НЧО. Линия распила - широкая, деформирующая, определяется неполная консолидация костных фрагментов.

Анализ результатов лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей, прооперированных по традиционной методике, показал, что нейросенсорные нарушения НАН встречались в 60% случаев. Это было связано как с недостаточным исследованием топографоанатомических данных НАН в предоперационном периоде, так и с применением грубых инструментов (долота, фрезы).

Для устранения повреждающих факторов при проведении СПОНЧ была усовершенствована техника операции (рис. 5)

Рис. 5. Линия распила ветви НЧ по усовершенствованной методике.

: распил кортикальной пластинки производился пьезохирургической пилой; расщепление фрагментов осуществлялось расщепителем Смита и специальными элеваторами; самый низкий участок НЧ ((нижний край и задние отделы угла НЧ) расщеплялись тонким долотом; для остановки кровотечения из расщепленной кости использовалась аминокапроновая кислота вместо перекиси водорода.

После операции применяли ранние физиотерапевтические процедуры и комплекс разработанных нами реабилитационных мероприятий. Фармакологические мероприятия: комплекс витаминов группы В - мильгамма на 2-е сутки после операции внутримышечно в течение 5 дней, на 6-е сутки - перорально в течение 1 мес; траумель С - на 5-й день после операции; 5 таблеток в день в течение 5 дней; актовегин - 5 мг внутримышечно в течение 14 дней; дексаметазон - 8 мг внутривенно 3 раза в день в течение 4 дней; нивалин - 20 мг/сут в течение 14 дней. Физиотерапевтические: магнитотерапия - через 1 нед после операции, 5 сеансов в течение 5 дней; магнитно-лазерная терапия - на 12-е сутки после операции, 5 сеансов в течение 5 дней; миостимуляция - на 10-е сутки после операции, 10 процедур, перерыв - 1 мес, повтор - по необходимости; лимфодренажный массаж - спустя 2 нед после операции, 5 процедур каждые 3 дня.

У 25 пациентов, прооперированных по усовершенствованной методике, отмечалось скорейшее восстановление функций НАН. Для примера приводим результаты лечения пациентки С. В табл. 4 и 5

приведены данные ЭОД зубов и мигательного рефлекса.

Сразу после СПОНЧ по усовершенствованной методике все пациенты, как и в случае с традиционным методом, отмечали онемение в исследуемых зонах, но через 3 мес сохранялось лишь небольшое онемение в области подбородка, а через 6 мес ни в одном случае нарушений чувствительности HAH не наблюдалось.

Таким образом, можно заключить, что слагаемыми успеха в лечении пациентов с сочетанными деформациями челюстей с применением метода СПОНЧ являются:

- объективизация анатомической картины прохождения НК и НЧО по данным 3D-реконструкции НЧ до операции;

- применение пьезохирургической пилы для проведения распила кортикальной пластины НЧ по линии остеотомии, расщепителя Смита и расщепляющих элеваторов;

- устранение таких повреждающих факторов, как долота, пилы, фрезы;

- использование расщепителя и расщепляющих распаторов;

- рациональное применение реабилитационных методов.