Удаление зуба всегда сопровождается последующей атрофией как мягких тканей, так и костных структур альвеолярного гребня [4]. Клинически это проявляется «западеним десны» в вертикальном и горизонтальном направлениях преимущественно с вестибулярной стороны, нередко наблюдается частичная атрофия десневых сосочков. Это приводит к ухудшению эстетического результата при проведении дальнейшего ортопедического или имплантологического лечения в так называемой эстетически значимой зоне (зона резцов, клыков, премоляров) [2].

Существуют факторы риска, позволяющие прогнозировать возможные эстетические дефекты после удаления зуба: высокая линия улыбки; тонкий фенотип десны; выраженный рисунок десневого края с относительно высокими десневыми сосочками [3]. Есть группа пациентов с высокими эстетическими требованиями, для которых косметический результат лечения важнее функционального. Ввиду повышения требований пациентов к косметическим результатам стоматологического лечения в целом и, в частности, к восстановлению утраченных зубов перед стоматологом-хирургом стоит непростая задача восполнения утраченного объема десны и десневых сосочков.

Правильные прогнозирование и планирование лечения после удаления зуба, оценка факторов риска с эстетической точки зрения, пародонтологического статуса пациента могут значительно повысить качество последующего ортопедического или имплантологического лечения.

Предложенная нами методика профилактики атрофии десневого края после удаления зуба позволяет избежать многих указанных негативных последствий удаления зуба в эстетически значимой зоне и улучшить качество лечения в целом.

Показанием к использованию методики является удаление зубов в эстетически значимой зоне (зона резцов, клыков, премоляров) в качестве подготовки к предстоящему несъемному протезированию или имплантологическому лечению.

Противопоказания для использования методики: тяжелая общесоматическая патология, не позволяющая выполнить хирургическое лечение в амбулаторных условиях; аллергические реакции на применяемые медикаментозные препараты; острый гнойный воспалительный процесс в области удаляемого зуба; общесоматическая патология, снижающая общую резистентность организма и местные регенеративные свойства мягких тканей полости рта (сахарный диабет, состояние после лучевой или химиотерапии, заболевания крови).

Относительное противопоказание - курение; если пациент выкуривает около пачки сигарет в день и более, выполнение пластических пародонтологических операций не рекомендуется в связи с резким ухудшением процессов заживления в полости рта.

Материально-техническое обеспечение методики: хирургический инструментарий: скальпель (№15 или микроскальпель), распатор, иглодержатель, пинцет хирургический, ножницы, щечный ретрактор (предпочтительны микроинструменты); бинокуляры со светом; градуированный пародонтологический зонд; шовный материал «Викрил» 6,0-7,0; гемостатические препараты (перекись водорода, Каталюгем); коллагеновая гемостатическая губка.

Суть методики заключается в пересадке свободного десневого трансплантата с неба в область дефекта слизистой над лункой удаленного зуба в зоне резцов, клыков, премоляров. Удалять зубы необходимо атравматичным способом без отслойки слизисто-надкостничного лоскута, а только с отделением круговой связки зуба. Основная задача хирургии - наименьшая травматизация краевой десны удаляемого зуба, чтобы максимально сохранить ее кровоснабжение. Травматичность удаления зуба напрямую связана с последующей приживляемостью пересаженного трансплантата. После удаления зуба необходимо осмотреть краевую десну. При наличии грануляционной ткани ее иссекают скальпелем или пародонтологическими ножницами. При необходимости проводится деэпителизация десневого края с внутренней стороны.

Свободный десневой трансплантат берут с тканей твердого неба, отступя от края десны на 5 мм. Обезболивание неба достигается введением местного анестетика с адреналином 1:100 000. Адреналин обеспечивает не только хорошую местную анестезию, но и облегчает гемостаз во время операции. Участком выбора является зона десны дистальнее передней складки в боковом отделе неба. Донорская зона ограничивается дистальной поверхностью коронки первого моляра и медиальной поверхностью первого премоляра (в случае необходимости донорская область может быть расширена и увеличена в переднем направлении) [1, 5]. Для увеличения размеров гребня рекомендуется использовать лоскуты средней толщины (не менее 1,5-2 мм). Следует отметить, что при выкраивании лоскута лезвие скальпеля необходимо держать перпендикулярно к поверхности слизистой, чтобы основание трансплантата было такого же диаметра, как и его верхняя часть. В донорской зоне при взятии трансплантата следует оставлять часть надкостницы, чтобы избежать обнажения участков костной ткани. Это уменьшает послеоперационную боль, ускоряет сроки заживления, что облегчает для пациента послеоперационный период.

Если при заборе аутотрансплантата получают излишки железистой или жировой ткани, это может замедлить приживление трансплантата. Свободный аутотрансплантат помещают на салфетку, смоченную физиологическим раствором. Проверяют толщину трансплантата, чтобы убедиться, что лоскут имеет ровную и однородную поверхность. При необходимости, пока трансплантат еще находится на влажной салфетке, с помощью скальпеля №15 можно удалить жировую или железистую ткань. Проводить эти манипуляции нужно с крайней осторожностью, чтобы не привести к чрезмерному истончению или перфорации трансплантата. Рану на небе можно оставить открытой, она заживает вторичным натяжением. Для обеспечения лучшего гемостаза чаще всего используют коллагеновую гемостатическую губку, которую подшивают к краям раны шовным материалом (хромированный кетгут, шелк, викрил и т.д.).

После этого трансплантат переносят в полость рта и проверяют правильность его размера и формы. Придание ему окончательной формы и необходимую коррекцию обычно производят с помощью ножниц вне полости рта и на влажной салфетке. Окончательно сформированный аутотрансплантат имеет вид «заглушки» для лунки удаленного зуба, он должен иметь размеры и форму, соответствующие краевой десне лунки. Один из признаков правильно сформированного аутотрансплантата - его самостоятельное удержание в лунке после введения. При этом края трансплантата не должны подворачиваться и он не должен выпадать из лунки. Фиксация лоскута к десне осуществляется обычными узловыми швами (5 швов и более по кругу). Ушивание производят без излишнего натяжения, следует избегать чрезмерной компрессии краевой десны, сопровождающейся побелением тканей. Это может повлечь за собой некроз тканей и ухудшить приживление аутотрансплантата. Следует использовать как можно более тонкий шовный материал (6,0 и более). Предпочтительно ушивание с использованием увеличительной оптики для лучшего сопоставления краев десны и лоскута.

В послеоперационный период пациенту назначают щадящую диету, антисептические полоскания (хлоргексидин 0,05% или мирамистин) 3 раза в день после приема пищи. Швы снимают на 7-10-е сутки.

Исследования [2] показали, что реваскуляризация пересаженного аутотрансплантата в среднем происходит через 14 дней. В этот период необходимо установить ортопедическую конструкцию (в случае планирования мостовидного протеза) для формирования десневых сосочков. С использованием данного метода нами прооперированы 24 пациента.

Приводим клинический пример.

Пациентке Н., 32 лет, планируется удаление 14 зуба по поводу множественных перфораций корня (рис. 1, см. на цв. вклейке).

С помощью градуированного пародонтологического зонда измеряли длину и ширину лунки (рис. 2, см. на цв. вклейке).

На донорской зоне твердого неба отмечали необходимые размеры предполагаемого лоскута и выкраивали свободный десневой трансплантат такой же длины, ширины и формы, как и лунка удаленного зуба. Далее производили необходимую коррекцию аутотрансплантата, удаляли излишки жировой и железистой ткани. Трансплантат переносили в полость рта, укладывали в лунку, сопоставляли его края с десневым краем лунки. Используя бинокуляры, накладывали швы (шовный материал «Викрил» 6,0) без натяжения (рис. 3, см. на цв. вклейке).

В данном случае донорская зона неба в послеоперационном периоде оставлена открытой. Гемостаз был стабильным. Рана зажила вторичным натяжением.

На 7-е сутки произошла эпителизация раны, произведено снятие швов (рис. 4, см. на цв. вклейке).

Предложенная методика является достаточно простой, эффективной, позволяет значительно улучшить эстетические показатели последующего ортопедического или имплантологического лечения. Рекомендована для применения на амбулаторном хирургическом приеме.