Протезирование больного с соотношением челюстей по III классу

Нарушения окклюзии при потере зубов у взрослых исправляют с помощью ортопедических конструкций. У беззубых больных следует различать случаи истинной прогении и ситуации, когда при исходно ортогнатическом соотношении челюстей мезиальное соотношение альвеолярных отростков возникает за счет их неравномерной резорбции [1, 2].

Установить истинное соотношение челюстей у взрослых больных возможно всегда вне зависимости от потери зубов и связанных с ней вторичных изменений. Если осмотр лица и полости рта, а также анализ соотношения моделей в артикуляторе не позволяют окончательно определить соотношение челюстей, необходим анализ телерентгенограммы (ТРГ), традиционно применяющийся в ортодонтии [3]. Несколько сложнее подобрать подходящее лечение для конкретного больного.

Цель настоящей работы - установить точный диагноз и изготовить ортопедическую конструкцию, восстанавливающую окклюзионные соотношения, речь и жевание, и улучшающую внешний вид лица у больного, в течение многих лет носившего неадекватные зубные протезы.

Приводим клинический пример.

Мужчина 63 лет обратился в отделение ортопедической стоматологии стоматологической клиники г. Нис с жалобами на некорректно изготовленные полные съемные зубные протезы. Больной потерял зубы 15 лет назад; его в первую очередь не устраивал внешний вид протезов. Расстройств жевательной функции, признаков поражения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и мышечной дисфункции не отмечалось. Наличие мезиальной окклюзии до протезирования, а также у членов семьи больной отрицал.

При внутриротовом осмотре отмечена полная утрата зубов верхней и нижней челюстей (ВЧ и НЧ). Зубные протезы смыкались в положении мезиальной окклюзии. Фонематическое обследование выявило нарушение произношения шипящих и свистящих согласных. При осмотре лица с протезами в полости рта в положении физиологической окклюзии наблюдали выраженную прогению (рис. 1).

Нижняя треть лица значительно короче средней, нижняя губа выступает вперед, но губы смыкаются свободно. Профиль лица - вогнутый, но вогнутость значительно уменьшалась при снятии протезов.

Анализ ТРГ, снятой с протезами в полости рта, был затруднен отсутствием некоторых точек альвеолярного отростка и зубов. Однако после восстановления положения точки под носовой остью (А) и надподбородочной точки (В) по методике Штейнера и Шварца можно было заключить следующее: верхняя ретрогнатия при нормальном положении нижней челюсти (SNA 75, SNB 79); длина основания ВЧ на 6,4 мм, тела НЧ - на 1,6 мм короче относительно основания черепа. Все это соответствует выраженной мезиальной окклюзии (ANB-6).

При анализе ТРГ без протезов отмечена как верхняя, так и нижняя ретрогнатия (SNA 75, SNB 74), однако более выраженная верхняя ретрогнатия приводила к небольшой мезиальной окклюзии (ANB-1 - рис. 2).

В обоих случаях на TРГ отмечены расширение суставной щели и смещение мыщелкового отростка вперед по отношению к центральной части суставной ямки.

Таким образом, анализ ТРГ показал, что выраженная прогения была вызвана форсированным выдвижением НЧ вперед в вынужденное положение, хотя у больного действительно имелась небольшая мезиальная окклюзия, подлежащая коррекции ортопедической конструкцией (рис. 3).

Цель лечения - достигнуть ортогнатического соотношения челюстей и гармонии лица. После снятия анатомических и функциональных слепков и определения правильного соотношения челюстей в полости рта рабочие модели были зафиксированы в артикулятор (Gerber Condylator Vario 6 - рис. 4).

Вестибулярная часть прикусного шаблона была отмоделирована так, чтобы скомпенсировать утраченную часть альвеолярных гребней, за счет чего достигнуто ортогнатическое соотношение шаблонов и обеспечена поддержка верхней губы. Анализ моделей в артикуляторе во фронтальной плоскости показал расхождение средних линий зубных дуг, усиливающееся дистально. Однако правильное горизонтальное соотношение прикусных шаблонов позволило избежать формирования перекрестного прикуса. Искусственные зубы были установлены по I классу Энгля, что предупредило открытый прикус во фронтальном отделе. Верхние зубы перекрывали нижние с образованием нормальной сагиттальной щели при удовлетворительной стабильности зубных протезов (рис. 5).

После примерки шаблонов было начато изготовление протезов (рис. 6).

Новые протезы, фиксирующие челюсти в ортогнатическом соотношении, полностью изменили черты лица больного. Было достигнуто гармоничное соотношение верхней и нижней губ, нижней и средней трети лица, исчезла вогнутость профиля при физиологической окклюзии (рис. 7).

В связи с длительным ношением неправильно изготовленных протезов период адаптации к новым протезам длился несколько дольше обычного и сопровождался умеренным болевым синдромом в жевательных мышцах. Через 1 нед отмечены улучшение произношения и восстановление жевательной эффективности. Проблем с ВНЧС не отмечено. Больной очень доволен своим внешним видом, что значительно облегчило период адаптации и, вероятно, сделало его короче.

В литературе редко встречаются данные о способах успешного протезирования больных с соотношением челюстей по III классу, а имеющаяся информация почти всегда неполная, поэтому клинический подход к таким ситуациям обычно сугубо интуитивный. У беззубых пациентов прогеническое соотношение альвеолярных отростков может быть следствием истинной скелетной формы мезиальной окклюзии, но может и сформироваться в результате резорбции кости в разных плоскостях или иметь комбинированную природу. Больному изначально не нравился внешний вид протезов и лица, функциональные нарушения, связанные с неадекватным протезированием, его не волновали. Возможность длительного использования очевидно плохо сделанных протезов свидетельствует о большом приспособительном потенциале челюстно-лицевой системы, в первую очередь - жевательных мышц и ВНЧС [4, 5]. Смещение мыщелкового отростка вперед связано с адаптацией сустава к вынужденной прогении [6, 7]. Насибулин и соавт. описывали подобное смещение в 59% случаев форсированной прогении [8].

Хотя из 1 случая нельзя сделать определенных выводов, обращает на себя внимание то, что больной использовал протезы без расстройства жевательной функции при очевидном расхождении между природным и заданным соотношением альвеолярных отростков (данный факт подтвержден цефалометрическим анализом ТРГ). Более того, пациент приспособился и к новому положению зубов для извлечения звуков, и его речь была понятна для окружающих. Единственное, что смущало как больного, так и его близких - его внешний вид. Возможно, обратное соотношение между верхним и нижним протезами усугублялось с течением времени из-за резорбции альвеолярных отростков и обратного резцового смыкания, а профиль при этом становился все более вогнутым. Окклюзионные контакты на жевательных зубах изменялись вследствие истирания акрила.

Врач, в отличие от больного, способен был отметить не только эстетическую сторону вопроса, но и функциональные изменения, сопряженные с подобной ошибкой протезирования. Для устранения косметических и функциональных дефектов в первую очередь надо было вывести передние зубы в нормальное смыкание [9, 10]. В результате лечения были оптимизированы окклюзионные контакты, речь и жевательная функция, а также внешний вид больного.