Дифференцированный подход к выбору бутилированной питьевой воды с учетом содержания фтора для профилактики кариеса

Кариес зубов — наиболее распространенный вид стоматологической патологии. Одним из значимых компонентов первичной профилактики кариеса признано использование фторидов [5]. Их эффективность в предотвращении кариеса подтверждена многочисленными научными исследованиями [2, 9, 16]. Некоторые авторы [11, 14] считают фториды самым важным аспектом профилактики кариеса. Высокая эффективность и безопасность фторпрофилактики подтверждена экспертами ВОЗ (1994), ими рекомендовано широкое применение фторидов.

Фтор в организме присутствует во всех тканях, но наибольшую роль играет в фосфорно-кальциевом обмене и костеобразовании [11]. Концентрация фторидов в зубах — 245—560 мг/кг, в костях — 200—490 мг/кг, в то время как в мышцах — не выше 2—3 мг/кг [6, 8]. В слюне их уровень у лиц, проживающих в регионах с фторированной водой, составляет 1—1,6 мг/л, в регионах с низким уровнем фтора в воде — 0,06 мг/л [17].

Наибольший противокариозный эффект наблюдается при регулярном получении достаточного количества фторидов с рождения [2, 16]. Опыт внедрения программ профилактики показывает, что когда население впервые начинает получать фторированную воду, снижение уровня кариеса у молодых людей наблюдается уже через 2—3 года. Пораженность кариесом взрослых также уменьшается, но интенсивность ее снижения несколько меньше [7]. Анализ данных о заболеваемости кариесом после 10 лет фторирования воды, по опыту разных стран, свидетельствует о снижении его интенсивности на 40—75%.

В настоящее время фториды для профилактики кариеса зубов широко применяются в США, Канаде и многих странах Европы [15].

Согласно современным представлениям, фториды предупреждают кариес, замедляя деминерализацию интактной эмали, влияя на кинетику реминерализации деминерализованной эмали, оптимизируя кристаллический состав эмали благодаря фториду кальция и фторапатиту [7, 12].

Основным источником фторидов в организме является питьевая вода. С продуктами питания их поступает в 4—6 раз меньше, причем пищевых источников фторидов немного — чай, вино, рыба, морепродукты, лесные орехи, яблоки, шпинат, и содержание фтора в них невелико [4, 10].

ВОЗ рекомендует оптимальную суточную дозу фторидов для взрослого человека — 1,5—4,0 мг, аналогичную дозу считает эффективной и безопасной Национальная академия наук США. Некоторые исследователи полагают, что потребность во фторидах необходимо определять из расчета 0,05—0,07 мг на 1 кг массы тела, максимально — 0,1 мг на 1 кг массы тела.

Установлено, что лучше усваиваются фториды, растворенные в воде. Употребление воды с их концентрацией 1—1,2 мг/л приводит к тому, что взрослый человек получает в сутки 2—3 мг фторида, что позволяет в 2—4 раза снизить заболеваемость кариесом. Увеличение концентрации фторидов в воде на 0,1 мг/л дает снижение кариеса на 10%.

Отложение фторидов в зубной эмали происходит наиболее активно в детском и подростковом возрасте, когда они особенно хорошо усваиваются [13]. У взрослых фториды депонируются в твердых тканях зубов в меньшей степени, но также способствуют повышению устойчивости эмали к кариесу. C помощью фторидов может быть реминерализирован начальный кариес в любом возрасте. Фторид не столько препятствует возникновению начального кариозного повреждения, сколько тормозит скорость его прогрессирования. Исследования показали, что при местном применении фторид эффективен и для профилактики кариеса корня зуба, поэтому его целесообразно использовать и в старших возрастных группах. Фторид оказывает действие на эмаль зуба в течение всей жизни человека [1, 3, 14].

Установлено, что фториды обладают относительно узким диапазоном физиологически оптимальных доз, в связи с чем под их влиянием наряду со снижением заболеваемости кариесом могут наблюдаться такие побочные явления, как развитие флюороза. Согласно данным наблюдений, при концентрации фторидов в воде 1—1,5 мг/л проявления легких форм флюороза встречаются у 2% людей, при повышении ее до 1,5—2 мг/л начальные признаки флюороза могут появиться у 10—20% населения. Но, по мнению исследователей, они являются незначимыми ни клинически, ни косметически. Небольшой диапазон физиологических концентраций фторидов в воде создает проблему его гигиенического нормирования [3, 7, 8].

В настоящее время у ученых нет единой точки зрения на широкое применение искусственно фторированной воды. Во второй половине прошлого века фторирование воды было поддержано 150 научными и медицинскими организациями, программы фторирования воды выполнялись в 40 странах и охватывали более 170 млн человек. Однако есть и противники флюоризации; их основной аргумент — различия между естественным фтором в природной воде и искусственно вводимым. Появились работы, в которых содержатся данные о возможном неблагоприятном влиянии фторидов на внутренние органы и центральную нервную систему, однако убедительных научно обоснованных доказательств не приводится. В 1993 г. ВОЗ были изданы Рекомендации «Руководство по качеству питьевой воды», определившие оптимальную концентрацию фторидов в южных странах на уровне 0,5—0,7 мг/л, в северных — на уровне 1—1,2 мг/л. В Российской Федерации СанПиНом 2.1.4.1184—03.2.1.4 «Питьевая вода и водоснабжение населенных мест» регламентирован уровень фторидов в питьевой воде 1,5 мг/л.

Необходимо отметить, что в нашей стране основной проблемой является не избыток фторидов в питьевой воде, а их недостаток. В России 70—80% населения живут в условиях дефицита фтора, так как в основном потребляют воду из поверхностных источников — рек, озер и колодцев. Поверхностные источники характеризуются низким содержанием фторидов (0,3—0,4 мг/л и меньше), в то время как в подземных водах их больше, а существенные концентрации (5 мг/л и более) могут встречаться в артезианских и минеральных водах, контактирующих с фторсодержащими породами. В России питьевую воду с уровнем фторидов в 2—3 раза ниже гигиенического норматива потребляют более 85 млн человек, т.е. большая часть населения.

В Москве, по данным НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.С. Сысина РАМН, содержание в воде микроэлементов, в том числе фтора, существенно ниже нормы. Исследования позволили определить концентрацию фторидов в московской воде на уровне 0,16 мг/л [5, 12].

Нами изучено содержание фтора в водопроводной воде в разных административных округах и районах Москвы. Анализ проб воды проведен в Центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора Управления делами Президента Российской Федерации (табл. 1).

Исследование показало, что содержание фторидов в водопроводной воде всех административных округов Москвы является низким и в большинстве районов колеблется в пределах 0,15—0,33 мг/л, различия между районами и округами несущественны. В районах Бабушкинский, Измайлово, Кузьминки уровень фторидов в водопроводной воде несколько выше — 0,5±0,05 мг/л, однако он также не достигает рекомендуемых значений.

В связи с низкой концентрацией фторидов в водопроводной воде Москвы есть основания полагать, что жителям необходимы дополнительные их источники. В 80-х годах прошлого века в Москве в качестве эксперимента проводилось искусственное фторирование воды в водопроводе Краснопресненского, Фрунзенского и Ленинского районов. Исследования ЦНИИСиЧЛХ показали, что заболеваемость кариесом в этих районах снизилась в 2—3 раза. Однако в настоящее время фторирование водопроводной воды в Москве не осуществляется.

Отказ от централизованного фторирования воды в городском водопроводе можно объяснить как недостаточным вниманием Мосводоканала к здоровью зубов жителей города, так и экономическими причинами: лишь незначительная доля водопроводной воды потребляется москвичами для питья, в основном вода расходуется на хозяйственно-бытовые и технические нужды.

В такой ситуации весьма оправдано применение жителями города бутилированной воды с оптимальным содержанием фторидов. Известно, что ежедневно человеку необходимо 1,5—2,5 л воды. Расчеты показывают, что с этим количеством воды он получит необходимую суточную дозу фторидов при их концентрации в воде 0,7—1,5 мг/л.

Чтобы выяснить возможность получения москвичами необходимого количества фторидов с питьевой бутилированной водой, нами проведен социологический опрос 427 жителей столицы. Установлено, что 58% из них постоянно употребляют бутилированную воду, 25% — периодически, 10% — только в летний период, 7% вообще не пользуются бутилированной водой. Объем бутилированной воды, в среднем употребляемой за день москвичами, различен и колеблется от 100 мл до 3 л. При этом доля лиц, употребляющих за день в среднем 2—3 л бутилированной воды, составляет 4%, 1—2 л — 26%, 0,5—1 л — 37%, 0,2—0,5 л — 23%, 0,1—0,2 л — 10%.

Предпочтения москвичей в отношении марок воды распределились следующим образом: «Agua Minerale» — 13%, «Шишкин лес» — 11%, «Новотерская» — 7%, «Bon Agua» — 6%, «Святой источник» — 6%, «Сенежская» — 5%, «Кармадон» — 5%, «Родники России» — 5%, «Нарзан» — 4%, «Архыз» — 4%, «Ессентуки» — 3%, «Арктик» — 2%, «Липецкий бювет» — 2%, «Черноголовская» — 4%, «Калинов родник» — 2%, «Миргородская» — 2%, «Ледяная жемчужина» — 1%, «Вера» — 1%, «Эдельвейс» — 1%, «Эльбрус» — 1%, «Пилигрим» — 1%, «Боринская» — 1%, «Живой ручей» — 1%, другие марки — 12%. Опрос показал, что на выбор воды в основном влияют такие факторы, как известность бренда, вкусовые качества, цена, постоянное наличие в магазинах. При приобретении бутилированной воды граждане почти не интересуются ее составом, на наличие и концентрацию фторидов не обращает внимание ни один из опрошенных.

В процессе исследования выявлено, что лишь 42% взрослых москвичей имеют какое-то представление о влиянии фторидов на состояние здоровья зубов. Лишь 3% граждан знают об оптимальном для человека их содержании в питьевой воде. Информацией об уровне фторидов в водопроводной воде в месте проживания не владеет никто из опрошенных. При этом 33% полагают, что их уровень в московской воде выше нормы, 8% — что ниже, 59% считают его нормальным. О возможности получения необходимого количества фторидов с питьевой бутилированной водой никто из опрошенных не задумывался.

В настоящее время в России ассортимент отечественной и импортной питьевой бутилированной воды весьма велик и состав ее разнообразен, в последние годы он достигает 700 наименований. Объем рынка воды неуклонно растет, составляя в 2005 г. 2,5 млрд л и более 4 млрд л в 2010 г. (Меркулов В.Я., 2011). Ведущие позиции на российском рынке питьевой воды занимают компании «Coca-Cola», производящая «Bon Agua», и «Pepsi Cola», производящая «Agua Minerale», — на их долю приходится 26—27% общего объема продаваемой воды. Российскими лидерами рынка являются воды из артезианских скважин: «Новотерская», «Шишкин лес», «Святой источник», «Нарзан», «Архыз», их совокупная доля по объему — 20—23%. Среди импортных питьевых вод наиболее популярны «Perrier», «Vittel», «San. Pelligrino».

В России основными потребителями бутилированной воды являются жители Москвы и Санкт-Петербурга, на долю которых приходится 66% объема продаж воды в стране. Бутилированную воду употребляют 84% жителей Москвы, при этом в Москве объем потребления такой воды на 1 человека в несколько раз выше, чем в среднем по России.

В значительной части случаев производитель не указывал на этикетке состав питьевой воды, хотя отмечал, что она «содержит все необходимые природные минералы и микроэлементы». Нами изучены ассортимент бутилированной воды, имеющийся в розничной торговой сети Москвы, встречаемость различных марок в торговых точках, наличие и концентрация фторидов в 100 наиболее распространенных марках воды (табл. 2).

Исследование показало, что наиболее распространены 3 торговые марки питьевой воды — «Agua Minerale», «Bon Agua» и «Архыз», которые встречаются в 50—75% всех исследованных магазинов Москвы. 20—45% магазинов имеют в своем ассортименте бутилированных вод такие марки, как «Арктик», «Вера», «Vittele», «Долина нарзанов», «Ессентуки», «Кармадон», «Калинов родник», «Живой ручей» и др. Реже встречаются в торговых точках воды «Агуша», «Арджи», «Белый ключ», «Долина родников», «Кисловодская целебная», «Камос», «Кириллица» — в 10—15%. Немногочисленные магазины — 1—5% — предлагают покупателям такие воды, как «Бабушкино лукошко», «Берегиня», «Горячий ключ», «Девеевская», «Кавказский источник», «Живая вода» и др.

Исследование показало, что образцы воды содержат различное количество фторидов. По их концентрации воду можно разделить на 3 группы: 1-я — вода с низким содержанием фторидов (0,01—0,5 мг/л); 2-я — с оптимальным содержанием фторидов (0,6—1,5 мг/л); 3-я — с повышенным содержанием фторидов (2,0 мг/л и более).

1-я группа — вода с низким содержанием фторидов — оказалась наиболее многочисленной и составила более половины (52%) всех изученных образцов. Наиболее низкое содержание фторидов (0,03—0,25 мг/л) выявлено в марках воды, которые получают из обычной водопроводной воды путем ее дополнительной очистки — «Agua Minerale», «Bon Agua», «О вода питьевая». Очень низкий уровень фторидов (0,01—0,09 мг/л) отмечается и в воде, которую производители позиционируют как полученную из талых ледников в горах Кавказа — «Ледяная жемчужина», «Ледниковая», «Эдельвейс», «Эльбрус», «Архыз» и т.п. Также весьма низкое содержание фторидов (0,12—0,17 мг/л) выявлено в водах, полученных из артезианских скважин и подвергнутых дополнительной фильтрации — «Святой источник», «Калинов родник», «Живой ручей», «Липецкий бювет», «Королевская вода», «Еринская», «Суздальская» и др. Эти марки питьевой воды широко рекламируются производителями именно в связи с проведением интенсивной фильтрации и глубокой очистки, однако в соответствии с ТУ производителей они не подвергаются реминерализации, т.е. искусственному насыщению минералами и микроэлементами. Содержание фторидов ниже нижней границы нормы (0,3—0,5 мг/л) выявлено в водах «Боринская», «Водица», «Vittele», «Горячий ключ», «Дивеевская», «Кавказский источник», «Evian», «Долина родников», «Камос», «Stelmas agua», «Живой ручей», «Courtois» и др. Причем, по информации производителей, «Courtois» произведено искусственное обогащение ионами фтора и йода, а производители вод «Горячий ключ», «Девеевская», «Живой ручей», «Stelmas agua» подчеркивают отсутствие искусственной минерализации и наличие в воде исключительно природных солей и микроэлементов. Однако все марки воды, относящиеся к 1-й группе с низким содержанием фторидов, не могут рассматриваться в качестве средств профилактики кариеса.

Оптимальный уровень фторидов в воде в России установлен ГОСТом 2874-82 «Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль качества» и СанПином 2.1.4.1116-02 «Питьевая вода, Гигиенические требования к качеству воды, расфасованной в емкости» и составляет 0,65—1,25 мг/л. На долю образцов с оптимальным содержанием фторидов приходится 39% изученных марок бутилированной воды. Именно такое содержание фторидов обнаружено в водах «Троица», «Агуша», «Аква идеал», «Аква норма», «Андреевская», «Вера», «Живая вода плюс фтор», «Белый ключ», «Arctic», «Кристальная», «Новотерская», «Миргородская», «Кармадон» и др. При этом производители воды «Троица» и «Живая вода плюс фтор» указывают на искусственное кондиционирование ионами фтора и йода. Воды «Кристальная», «Arctic», «Новотерская», «Миргородская», «Кармадон» и др. представлены как натуральные слабоминерализованные с оптимальным природным набором основных микроэлементов. Все марки воды с оптимальным содержанием фторидов на уровне 0,6—1,2 мг/л, которые отнесены нами ко 2-й группе, могут рассматриваться в качестве источника фторидов для профилактики кариеса при условии употребления их в количестве 1,5—2 л в сутки ежедневно.

3-я группа бутилированных вод, содержащих повышенное количество фтора (>1,5 мг/л), является малочисленной и составляет 9%. Это — «Берегиня» (1,6 мг/л), «Ессентуки 4» (3,4 мг/л), «Ессентуки 17» (2,07 мг/л), «Кристаллическая» (2,2 мг/л), «Красноусольская» (2,0 мг/л), «Сенежская» (1,96 мг/л), «Рычал-Су» (4,47 мг/л), «Славяновская» (2,63 мг/л), «Смирновская» (2,1 мг/л), «Гучковская» (1,84 мг/л). Большая часть марок воды с высоким содержанием фтора относится к лечебным минеральным водам, рекомендуемым к употреблению дозированно по назначению врача. Как правило, рекомендованные объемы воды таких марок — 300—600 мл в день. При этом количество фторидов, поступающих в организм, составляет 0,5—1,8 мг/сут, что соответствует оптимальному количеству. Прием лечебных минеральных вод необходимо осуществлять не постоянно, а определенными курсами, что также позволит избежать избыточного поступления фторидов в организм. Марки воды с повышенным уровнем фторидов могут рассматриваться в качестве источника фторидов для профилактики кариеса при условии употребления их в количестве 0,3—0,6 л/сут.

Данные опроса, проведенного нами среди москвичей, свидетельствуют о том, что примерно 23% жителей столицы ежедневно употребляют 1,5—2 л бутилированной воды. Им могут быть рекомендованы все марки воды с оптимальным содержанием фторидов: «Кристальная»,

«Arctic», «Новотерская», «Миргородская», «Кармадон», «Троица», «Агуша», «Аква идеал», «Аква норма», «Андреевская», «Вера», «Живая вода плюс фтор», «Белый ключ» и др., относящиеся ко 2-й группе.

33% москвичей употребляют малое количество бутилированной воды — 0,1—0,5 л/сут. Для получения достаточного количества фторидов им могут быть рекомендованы все марки воды с повышенным их содержанием: «Красноусольская» (2,0 мг/л), «Гучковская» (1,84 мг/л), «Сенежская» (1,96 мг/л), «Кристаллическая» (2,2 мг/л), «Берегиня» (1,6 мг/л), «Ессентуки 4» (3,4 мг/л), «Ессентуки 17» (2,07 мг/л), «Рычал-Су» (4,47 мг/л), «Славяновская» (2,63 мг/л), «Смирновская» (2,1 мг/л). Однако им необходимо контролировать среднесуточное количество употребляемой минеральной воды и не превышать установленные ее объемы.

37% москвичей употребляют бутилированную воду в количестве 0,5—1,0 л/сут. Для получения оптимального количества фторидов им целесообразно сочетать различные марки бутилированной воды, относящиеся ко 2-й и 3-й группам.

Марки воды с низким содержанием фторидов: «Agua Minerale», «Bon Agua», «Архыз», «Ледяная жемчужина», «Ледниковая», «Эдельвейс», «Эльбрус» и др. не рекомендуются к употреблению с целью профилактики кариеса.

Резюмируя полученные данные о низком уровне фторидов в водопроводной воде Москвы, можно полагать, что для предотвращения кариеса целесообразно рекомендовать москвичам прием бутилированных вод с оптимальным или слегка повышенным содержанием фторидов в зависимости от среднесуточного количества употребляемой воды. Эти воды могут быть включены в комплексную индивидуальную программу профилактики кариеса, их индивидуальный подбор необходимо осуществлять с учетом мнения врача-стоматолога об уровне кариесрезистентности конкретного пациента. Предприятиям и учреждениям, обеспечивающим своих работников питьевой водой из объемных куллеров, необходимо обращать внимание на содержание в воде фторидов и рекомендовать приобретение бутилированной воды с оптимальной их концентрацией.