Качество оттиска в несъемном протезировании оценивается по 2 основным параметрам: размерная точность и четкое (непрерывное) отображение границы препарирования и зубодесневой бороздки [12, 19, 20].

Научные разработки и широкое их внедрение в процесс производства оттискных материалов позволяют эффективно решать задачу размерной точности. Несмотря на то что при получении неудовлетворительного оттиска врачи слишком часто винят в этом оттискной материал [42], современные оттискные материалы при правильном применении обеспечивают высочайшую точность передачи пространственных параметров протезного ложа [5, 11, 16, 32]. По мнению ряда авторов, некоторые виды оттискных материалов даже превышают клинические потребности в точности и размерной стабильности [30, 44].

Хотя оттискные материалы существенно усовершенствованы, получение оттиска все еще является технически сложным процессом [12, 29, 37, 45, 47]. По мнению Е. Lee (2007), предсказуемые результаты при получении оттисков остаются проблемой для многих врачей, особенно при наличии большого количества опорных зубов [37].

Сегодня для врачей при получении оттисков самая сложная задача — точность отображения границы препарирования [15, 38, 39]. Этот параметр определяет качество оттиска при несъемном протезировании [19, 27, 40]. Для качественного отображения границы препарирования нужно, чтобы оттискная масса вышла за ее пределы, а именно в зубодесневую бороздку [6, 8, 20]. В случае несоответствия оттиска данному параметру вероятность неточного изготовления протеза значительно возрастает.

Изучению качества оттисков в ортопедической стоматологии посвящен ряд научных исследований, которые проводились в разные годы и в разных странах [9, 21—23, 28, 34, 35, 43, 48, 49]. Практически в каждом исследовании выявлено значительное число рабочих оттисков неудовлетворительного качества, поступающих в зуботехнические лаборатории.

Исследования A. Hatzikyriakos и соавт. (2006; Греция, 96 анкет) и S. Jenkins и соавт. (2009; Ирландия, 107 анкет) построены на рассылке анкет в разные зуботехнические лаборатории. Авторы приводят данные изучения заполненных анкет после их возврата. Однако оценка только анкет без детального изучения самих оттисков дает всего лишь общую картину, которая может не совпадать с реальной ситуацией.

К недостаткам многих других исследований следует отнести то, что оценку оттисков проводил всего 1 эксперт. Например, в исследованиях N. Alhouri (2010; 165 оттисков, Сирия) и A. Alnegrish и соавт. (2009; 136 оттисков, Иордания) 1 эксперт посещал зуботехнические лаборатории и проводил оценку качества оттисков, используя увеличительную лупу (с двукратным увеличением). За время выполнения исследования N. Samet и соавт. (2005) 193 оттиска оценивали 3 эксперта, которые прошли предварительную калибровку. При этом каждый оттиск получал оценку только 1 из этих экспертов.

В исследованиях P. Carrotte и соавт. (1993) и R. Winstanley и соавт. (1997) оценку соответственно 50 и 290 оттисков проводили 2 экзаменатора, которые посещали зуботехнические лаборатории в Великобритании.

По нашему мнению, при проведении подобного рода исследований требуется большее количество экспертных оценок и большее количество изученных оттисков.

Следует отдельно отметить, что практически в каждом проведенном исследовании выявлено значительное число рабочих оттисков неудовлетворительного качества (см. таблицу).

Задачами исследования были:

— разработать объективную методику оценки качества отображения оттиском границ препарирования опорных зубов при несъемном протезировании;

— изучить качество оттисков, поступающих в зуботехнические лаборатории Москвы для изготовления несъемных конструкций;

— провести анализ методов получения оттисков и оттискных материалов при изготовлении несъемных протезов по оттискам, поступающим в зуботехнические лаборатории Москвы.

Для решения поставленных задач оценивали оттиски, поступившие в государственные и частные зуботехнические лаборатории разных административных округов Москвы за период 2011—2012 гг. Всего в исследовании приняли участие 20 зуботехнических лабораторий (8 государственных и 12 частных). Впервые для проведения подобного рода исследований проводили макрофотосъемку каждого оттиска для получения его цифрового изображения. Макрофотография позволяла получать изображения высокого качества, что давало возможность на мониторе компьютера увеличивать полученное изображение и отчетливо видеть на снимке неразличимые невооруженным глазом детали [14, 24].

При выполнении исследования применяли цифровые зеркальные фотоаппараты Nikon D90, Nikon D7000, а также специальные макрообъективы AF-S NIKKOR 105mm f/2.8G Micro VRIF-ED и AF-S NIKKOR 60mm f/2.8G Micro ED. Кроме того, в ряде случаев использовалась макрофотовспышка Nikon Commander Kit R1C1. Фотографии оттисков делали с расстояния 10—20 см от поверхности оттиска в вертикальной проекции.

В процессе каждой фотосессии получали несколько фотографий каждого оттиска, после чего отбирали по качеству самих фотографий 2 лучшие. На одной из этих фотографий был отображен оттиск полностью, а на другой — только его фрагмент с детальным отображением рабочей части оттиска. 1-я фотография позволяла оценить общие характеристики оттиска: вид оттискного материала и метод получения оттиска. 2-я фотография, с детальным отображением опорных зубов, границы препарирования, зубодесневой бороздки, слизистой в области промежуточной части протеза, давала возможность увидеть дефекты оттиска именно в этой его области. B некоторых случаях, когда область протезирования имела зрительные размеры, для отображения всей рабочей поверхности делали 2—3 дополнительные фотографии.

После фотографирования заполняли протокол исследования, в котором указывали номер оттиска, вид оттискного материала, метод получения оттиска, оценку оттиска. Каждый оттиск по полученным фотографиям оценивала экспертная группа, которая состояла из 4 человек: 2 врачей и 2 зубных техников. Каждый член экспертной группы поочередно, независимо друг от друга, оценивал фотоизображение оттиска. Для этого изображения оттисков последовательно выводили на монитор с диагональю не менее 70 см и с высоким качеством разрешения. В результате каждый оттиск получал 4 оценки, которые также вносили в протокол исследования, по которым затем получали средний балл.

Учитывая, что хорошее отображение границы препарирования является одним из основных признаков качественного оттиска в несъемном протезировании и в то же время — самым проблемным, за основу методики был принят именно данный критерий. Хотелось бы отметить, что этот критерий оценки качества оттисков был определяющим и в некоторых аналогичных исследованиях [22, 27]. Кроме того, качество оттиска оценивали по количеству материала, проникшего за границу препарирования в зубодесневую бороздку.

Нами разработана и предложена следующая шкала оценки оттисков по качеству отображения границы препарирования: 3 балла — «хорошо», 2 балла — «удовлетворительно», 1 балл — «неудовлетворительно».

Если граница препарирования была отображена на оттиске хорошо, имела четкие, видимые на глаз очертания, и при этом оттискной материал проникал в зубодесневую бороздку (зауступное пространство) практически на всем протяжении, оттиск оценивали в 3 балла — «хорошо» (рис.1).

Если граница препарирования была отображена на оттиске хорошо и имела четкие, видимые на глаз очертания, но зубодесневая бороздка (зауступное пространство) была отображена частично, не на всем протяжении, оттиск оценивали в 2 балла и признавали «удовлетворительным» (рис. 2).

Неудовлетворительную оценку (1 балл) получали оттиски, на которых граница препарирования опорных зубов была отображена неполностью, прерывисто, даже в тех случаях, когда плохо отображен только небольшой участок границы препарирования (рис. 3).

Если на оттиске отображалось несколько опорных зубов и качество отображения границы препарирования у них различалось, общая оценка оттиска соответствовала худшей оценке отображения одного из этих зубов.

Окончательную оценку оттиску присуждали по среднему баллу 4 экспертных оценок. Если оттиск в среднем набирал 1,7 балла, его относили к группе «неудовлетворительных» оттисков, при средних значениях от 1,7 до 2,7 балла оттиск признавали «удовлетворительным», оценку «хорошо» получали оттиски, набравшие более 2,7 балла.

Всего было сфотографировано и проанализировано 988 оттисков, поступивших в различные зуботехнические лаборатории Москвы. При изучении рабочих оттисков при несъемном протезировании, поступающих в зуботехнические лаборатории, выявлено абсолютное преобладание двухслойных оттисков (100%). Результаты исследования также показали, что большинство рабочих оттисков были получены двухэтапным методом, хотя в других странах, по некоторым данным [41], большинство врачей чаще предпочитали одноэтапное получение двухслойных оттисков. Анализ результатов показал, что врачи в Москве почти в 3 раза чаще использовали двухэтапный метод получения двухслойных оттисков, чем одноэтапный (рис. 4).

Обнаружено, что среди материалов, используемых для получения рабочих оттисков при несъемном протезировании, преобладали А-силиконовые оттискные материалы (рис. 5).

Для изучения частоты применения разных методов получения оттисков и разных видов оттискных материалов нами были получены фотографии всех рабочих оттисков, которые находились в лабораториях на момент проведения исследования.

Для изучения качества оттисков мы использовали только те из них, по которым еще не отливались гипсовые модели. В данную группу было отобрано 400 оттисков.

Согласно полученным данным, более половины оттисков, поступающих в зуботехнические лаборатории Москвы, имели «неудовлетворительное» качество (205 оттисков), около ¹/₃ оттисков (136) — «удовлетворительное» и только 15% (59 оттисков) — «хорошее» (рис. 6).

При «удовлетворительном» качестве оттиска, несмотря на то, что в некоторых участках в зауступное пространство проникает незначительное количество оттискного материала, границы препарирования на гипсовой модели отчетливо визуализируются (рис. 7).

Гипсовые модели, полученные по оттискам «хорошего» качества, позволяют увидеть не только границу препарирования (рис. 8).

В случае «неудовлетворительного» качества оттиска на гипсовой модели невозможно определить отдельные участки границы препарирования (рис. 10).

Высокая доля оттисков неудовлетворительного качества, поступающих в зуботехнические лаборатории, характерна и для многих других стран мира. Об этом свидетельствуют результаты аналогичных исследований (см. таблицу). На фоне остальных исследований выделяется работа U. Beier и соавт. (2007), проведенная в Австрии. По результатам исследования, количество оттисков низкого качества, поступающих в зуботехнические лаборатории, составило всего лишь 3,14%. Если результаты, полученные авторами, достоверны, следует отметить профессиональное мастерство врачей-стоматологов в данном географическом регионе.

В большинстве других исследований в различных странах свыше половины всех изученных рабочих оттисков имели те или иные дефекты. Относительно низкое количество некачественных оттисков (15%) выявлено в исследовании, проведенном в Уэльсе. При этом следует учитывать возможное влияние на конечный результат того, что в данном исследовании учитывали оттиски для изготовления одиночных коронок [35], и то, что данные получены по результатам только анкетирования зубных техников.

Объяснить высокий процент погрешностей на этапе получения оттисков достаточно сложно. На наш взгляд, причин такого большого количества оттисков низкого качества, поступающих в лаборатории, может быть несколько. Одна из них — то, что врачи уделяют недостаточно времени и внимания этапу получения оттиска. В результате манипуляции проводятся в спешке [40], без тщательной подготовки мягких и твердых тканей протезного ложа перед этапом получения оттисков [42]. Способность материала проникать на дно зубодесневой бороздки зависит не только от его свойств, но и от ширины бороздки [33, 36]. Поэтому именно подготовка протезного ложа непосредственно перед получением оттиска во многом определяет качество отображения границы препарирования [19, 40, 42].

Другая возможная причина — недостаточная информированность врачей о современных материалах и методах получения оттисков.

Следующей причиной нужно признать недостаточную требовательность врачей к качеству своей работы. Порой врач просто не может получить оттиск лучшего качества и отправляет в лабораторию тот оттиск, который у него получился, так как считает, что лучше сделать не способен. Неслучайно R. Wassell и соавт. (2002) отмечают, что стресс, который испытывает врач во время полимеризации оттиска во рту пациента, возможно, превосходит переживания самого пациента в этот момент [47]. Следует согласиться с мнением D. Stewardson (2005), который подчеркивает, что врач должен постоянно искать причины получения неудачных оттисков, для чего ему необходимы обширные знания о свойствах оттискных материалов, а также владение различными методами получения оттисков в зависимости от клинических особенностей [45].

G. Christensen (2000) указывает, что профессиональная обязанность врача — регулярно совершенствовать свои навыки, особенно в области получения оттисков протезного ложа [30].

Существует еще одна причина, которая, к сожалению, приводит к такому высокому проценту оттисков неудовлетворительного качества, поступающих в зуботехнические лаборатории. Это — халатность и безответственность врача. Такой врач, получая оттиск низкого качества, все равно отправляет его в лабораторию, надеясь при этом на то, что техник после «приблизительной гравировки» гипсовой модели изготовит протез удовлетворительного качества. Однако, по нашему мнению, подобный исход маловероятен. Надо понимать, что эстетический и функциональный результаты лечения не должны зависеть от случая, нельзя ожидать, что после отправления в лабораторию некачественного оттиска к врачу вернется качественный протез [23, 47]. Вероятность изготовления некачественного протеза при получении качественного оттиска существует, а вот вероятность изготовления качественного протеза по некачественному оттиску практически равна нулю. Нередко в таких случаях врач после поступления из лаборатории протеза даже при наличии недостатков не устраняет их, а проводит фиксацию таких протезов, чего пациенты почти всегда не замечают. Пациенты, доверяющие авторитету врача и не способные оценить качество протеза сразу после его наложения, в большинстве случаев остаются довольными ортопедическим лечением. Не случайно Р.В. Шашорин (2004) отмечает, что, согласно результатам анкетирования пациентов сразу после лечения, 84,0% от их числа полностью удовлетворены качеством зубопротезных работ [17].

Для выхода из не совсем благоприятной ситуации необходим комплекс следующих мероприятий, которые, по нашему мнению, позволят улучшить положение:

— следует обязательно фотографировать рабочий оттиск сразу после его получения и сохранять его изображение в истории болезни пациента; на наш взгляд, это будет способствовать более ответственному отношению врачей-ортопедов к этапу получения оттиска; кроме того, особенно при возникновении конфликтных ситуаций, это даст возможность оценить качество выполнения данного этапа ортопедического лечения;

— при обучении студентов стоматологических факультетов следует уделять больше внимания этапу получения оттиска, делая при этом акцент на выработку мануальных навыков;

— необходимо усилить периодический контроль и мониторинг оттисков, поступающих в зуботехнические лаборатории; контроль должны осуществлять руководители отделений, зуботехнических лабораторий, а в некоторых случаях — члены специальных комиссий.

Результаты проведенного исследования дают серьезный повод для беспокойства. Высокий процент оттисков низкого качества, поступающих в зуботехнические лаборатории, косвенно свидетельствует об общем неудовлетворительном уровне ортопедического лечения.

С целью более детальной оценки сложившейся ситуации предлагаем провести подобные исследования в ряде других городов России, а также регулярно проводить периодический мониторинг качества оттисков, поступающих в зуботехнические лаборатории, по предложенной методике.